Глава 10. Скайуокер

Мне разонравился термин «золотой стандарт обслуживания» (ЗСО). Чисто теоретически у него должны быть только положительные коннотации. Ну а какой же стандарт обслуживания вы бы предпочли? Серебряный? Или бронзовый? Думаю, если бы я бронировал себе палату в частной клинике, то я, скорее всего, выбрал бы «золотой» уровень, а про выплату кредита я бы подумал позже, когда вылечусь. И тем не менее представляется, что влияние ЗСО на ежедневную медицинскую практику является неоднозначным. Разумеется, нам следует стремиться к лучшему обслуживанию, которое мы в силах предоставить клиентам и их питомцам. Но что это означает на практике? То есть во что это выливается в реальной жизни? Вы можете сказать, что ответ вполне очевидный. Ну так сформулируйте его в одном простом предложении. Не так уж и просто, не так ли?

Попробую показать на одном примере, почему ЗСО пошел куда-то не туда. Я работал в клинике в небольшом приморском городке. Как временный сотрудник, я был относительно независим от инструкций, спускаемых на врачей сверху менеджерами, однако совсем игнорировать их не мог. Врачебная нагрузка в этой клинике была высока, и они не справлялись без временно исполняющего обязанности ветврача, так что им приходилось со мной мириться как с неизбежным злом. Я был врио до тех пор, пока не найдется постоянный ветврач на полную ставку. У меня же был достаточный опыт, и я уже выработал свой собственный метод и подход к работе. Как следствие, мне предоставили некоторую свободу действий и место для маневра. Но с их основным коллективом все обстояло несколько иначе: перед сотрудниками ставили цели по продажам и начальники активно их обрабатывали, чтобы те продавали как можно больше услуг.

В силу разных причин я считаю, что ставить цели по продажам в медицинской сфере – это большая ошибка. В момент, когда клиенты понимают, что им что-то пытаются втюхивать, они перестают доверять врачу и больше никогда не посмотрят на него как на надежного медика. Они видят перед собой продавца. И я убежден, что в таком случае вы потеряли доверие своего клиента навсегда. Если такое случилось, то придется из кожи вон вылезти, чтобы убедить их в обратном. Каждый раз, когда будете им советовать какую-то процедуру, лекарство или препарат, они будут сомневаться в их необходимости. Действительно ли их питомец в этом нуждается? Доказана ли их эффективность? Или же это просто лишние 50 фунтов, которые получит клиника за еще одно непонятное плацебо? Я настоятельно рекомендую каждому ветврачу задать себе вопрос: что ими движет в этот момент? Часто бывает, что очень нелегко честно ответить на вопрос о своей подлинной мотивации. Даже вскользь сказанный положительный отзыв о каком-нибудь средстве от более старшего сотрудника может исказить восприятие предмета. Такие непрошеные положительные наставления могут стать привычными, и вдруг вы обнаруживаете, что все больше и больше назначаете только это средство, а ваш старший наставник нахваливает вас и выписывает комиссионные. Возможно, вы даже сами не заметите, что это работает именно так. А ваш клиент заметит, ведь он не дурак.

Из меня продавец никудышный. Я просто не могу рекомендовать то, во что сам не верю и не считаю необходимым или же эффективным средством. Я тут же начинаю чувствовать себя неловко, веду себя и говорю как-то неестественно. Другие люди довольно быстро понимают такое поведение, потому что они считывают так называемые невербальные подсказки. Ваше тело сдает вас с потрохами. Ваш артикуляционный аппарат может выдавать такое сообщение: «поверьте, это хорошее средство», но язык вашего тела передает другой сигнал: «мне реально неудобно, потому что сам бы я такое лекарство ни за что не купил». На взгляд клиента, вы ведете двойную игру, и вам придется потрудиться, чтобы снять это двойственное впечатление.

Я сидел на приеме, моя работа заключалась в следующем: каждые 10–15 минут ко мне в кабинет заходили пациенты, а я должен был разбираться с проблемами и жалобами, с которыми они пришли. Другой ветврач в моей смене была немного моложе меня и получила образование за рубежом. Она только недавно переехала в Соединенное Королевство. Несмотря на довольно хороший английский язык, ей приходилось нелегко. Торговые названия лекарств отличаются в разных странах, вакцины могут иметь лицензию разной длительности, да и в каждом районе говорят на своем диалекте с местными жаргонизмами, которые не поддаются расшифровке, если вы приезжий. Я работал в таких местечках, где клиенты из двух соседних районов так сильно отличались друг от друга, что к ним надо было применять разные подходы. А уж привыкнуть и адаптироваться к условиям в чужой стране так и вовсе трудно. Поэтому Тина, второй ветврач, часто обращалась ко мне за советом. Мне нравилось с ней болтать, и я даже чувствовал себя кем-то вроде наставника, которого у меня не было в свое время. Я всегда ее внимательно выслушивал и старался произвести впечатление, что ее расспросы мне не в тягость и я только рад помочь. Я закончил свой утренний прием и заглянул в кабинет к Тине, узнать, не нужна ли ей помощь в операции или еще с чем-нибудь. Она тоже практически уже со всем управилась, но у нее оставался один клиент, за которого она отвечала персонально.

Скайуокер был здоровенным котярой (то есть крупный самец). Ему уже стукнуло лет десять, и когда в прошлом году ему делали прививки, попутно выявили проблему с зубами. Один из нижних клыков у него пожелтел, и вокруг корня виднелась некая желтая масса (типа гноя). Десна у зуба была воспалена, а сам он слегка шатался. Кот ни на что не жаловался, да и владелец был не в курсе, что у его питомца какие-то проблемы с зубами. Питался Скайуокер хорошо, вес у него был стабильный (ну, может, кот и был немного пухловатый), и жил он полной жизнью, ни в чем себе не отказывал. Посовещавшись с владельцем, Тина настоятельно порекомендовала пройти обследование и записала их на стоматологический осмотр. План был таков: взять кровь на полную биохимию и гематологию, взять мочу на уриноанализ, а также прописать капельницу. Затем коту сделают рентген черепа и челюстей для оценки состояний зубов, еще в придачу рентген грудной клетки и брюшной полости на предмет метастазов от потенциально канцерогенной ткани вокруг зуба. Из воспаленной десны тоже возьмут материал на анализ, отправят на гистологию для определения наличия первичной опухоли. В общей сложности владелец, а точнее страховая компания, получат счет на 800 фунтов стерлингов, а скорее всего, на целую 1000 фунтов.

Ни дать ни взять всестороннее обследование получается. Итак, мы приступили. Кровь взяли, хоть кот и возражал. Анализ показал, что все необходимые для жизни органы у Скайуокера имеются в наличии и работают без проблем; биохимический состав в норме, гематология вполне стандартная. Замеряя эти параметры, несомненно, лучше обойтись без анестезии, особенно у взрослых котов. Если какой-то орган функционирует не оптимально, тогда эффект от анестезии может ухудшить картину. У пожилых котов крайне распространена почечная недостаточность, и она может быть скрытой (то есть протекать бессимптомно). Животное или человек может утратить до 75 % функции почек без каких-либо клинических или биохимических изменений; вот почему мы можем спокойно стать донорами и жить с одной почкой дальше. С дальнейшей утратой функции фильтрационный эффект почек снижается и биохимические маркеры, такие как мочевина и креатинин, начнут повышаться. Анестезия обычно снижает кровяное давление, тем самым понижая почечную фильтрацию даже у здоровых животных. А если у животного начинающаяся почечная недостаточность, то анестезия может стимулировать ее прогрессию. Для сохранения функции почек необходимо избегать бесконтрольного приема определенных лекарств, например противовоспалительных. Животному можно провести внутривенную инфузионную терапию, которая помогает и способствует поступлению крови к почкам и другим органам. Это была следующая экзекуция, через которую должен был пройти Скайуокер. Ему предстояло смириться с тем, что в головную вену (на передней лапе) вставят катетер. Он и это вытерпел со спокойным достоинством и никого не покусал и не поцарапал. Хотя вся процедура сопровождалась его глухим недовольством и фырканьем, что на кошачьем языке, должно быть, соответствовало простому человеческому «сволочи, какие же вы все сволочи».

Все органы функционировали нормально, жидкие лекарственные препараты поступали беспрепятственно, а катетер был также использован для введения анестетика в организм Скайуокера, который незамедлительно провалился в сон. Тут уж мы воспользовались его беспомощным состоянием и исследовали ротовую полость более детально. Я очень тщательно все там осмотрел. Зуб был больной, тут без вопросов. Десна несколько эритематозная (проще говоря, покрасневшая) и припухшая, но в целом все было в норме. Десны на латыни называются gingiva, их воспаление известно как гингивит. Если слегка надавить на десну в том месте, где находился больной зуб, то из нее выделялась гнойная жидкость. По моему мнению, это, возможно, указывало на абсцесс в корне зуба, который и просачивался наружу. На мой взгляд, у нас был точный на 99 % диагноз и самое лучшее решение – удалить зуб, хоть это будет и не самая простая процедура.

Кошачьи зубы имеют длинные корни, длиннее, чем наружная выступающая часть, и располагаются они в кармашке кости черепа или мандибуле, то есть нижней челюсти. Такие длинные корни просто так не вытянешь. Вкупе с этим анатомическим фактом кошачьи челюсти весьма хрупкие, чтобы выдержать ту силу, с которой надо вытаскивать зуб. Инструментарий, используемый в стоматологии, претерпел мало изменений со времен средневековья. «Стоматологический элеватор» звучит так, как будто это сложное оборудование, предназначенное для того, чтобы вынуть зуб с минимальной травмой. В реальности он выглядит как обычная отвертка. Врач, применяющий подобный инструмент, должен проявлять максимум осторожности. Может прозвучать как очевидная банальность, но есть в этом своя дихотомия. Собачьи и кошачьи зубы крепкие и плотно сидят в прилегающей кости. Чтобы их оттуда вытянуть, потребуется приложить достаточно силы. Очень часто бывает так, что инструмент соскакивает с зуба и может нанести травму животному, и ужасных историй, свидетельствующих о таких казусах, у ветеринаров в избытке. Учитывая присутствие инфекции на корне зуба, окружающая кость может быть не совсем здоровой. В сложных случаях инфекция может распространиться по кости и вызвать остеомиелит, то есть воспаление кости, которое значительно ослабляет структуру костной ткани. Много ветврачей нечаянно ломали челюсти котам.

Однако мы слегка забежали вперед. Пока что любое удаление зуба было в отдаленном будущем. Сперва Тина хотела сделать рентген черепа и челюсти Скайуокера. В идеале ему надо было сделать стоматологический рентген, но у нас такого оборудования не было. Лично я бы не стал делать никаких рентгенов, но ведь «лучшее медицинское обслуживание» – это сделать все по лучшему стандарту, чтобы окончательно убедиться в наличии проблемы и отметить все потенциальные проблемы, которые мы могли пропустить при внешнем детальном осмотре. Рентген черепа был ничем не примечательным. В челюсти отмечалась потеря плотности, известная в рентгенологии как «просветы», вокруг корня этого упрямого клыка. Окружающая кость выглядела нормально, и на ней не наблюдалось никаких «покусанных молью» узоров, которые обычно ассоциируются с остеосаркомой, то бишь раком костей. Просвет был фокальным, так что повсеместное распространение и начало серьезного остеомиелита можно было исключить. Пришло время удалять зуб. Десна и кость в норме; имеем больной зуб и никакого рака.

Однако Тина только начала обследование. Она хотела взять пробу десны. Я был против; десна выглядела воспаленной, но это нормально. Это же не рак. Конечно, я не могу дать стопроцентную гарантию, ведь любой рак начинается с одной непокорной клетки, но я был уверен, что это не рак, настолько, что был готов поставить на кон свою месячную зарплату. Но, сделав глубокий вдох, я проинструктировал Тину, как брать пробу десны. Коту ведь все равно, он ничего не чувствует, а мы точно будем знать, что нам надо. Результаты придут через несколько дней, так что теперь нам все равно ничего уже не поможет. Ну теперь-то можно? Давайте зуб выдергивать?

Нет. Теперь Тина хотела сделать рентген грудной клетки и брюшной полости на случай, если этот рак уже туда успел распространиться. Так, минуточку, обычно рак пускает метастазы в легкие, печень и селезенку. Даже воображаемый рак так себя не ведет. И потом, к вашему сведению, покамест большинство опухолей дойдет до тех органов, другие опухоли предпочитают в первую очередь добраться до других мест, например в местные лимфатические узлы или же прилегающие ткани. В зависимости от того, что ищем, мы можем позаглядывать в разные места. Поскольку у кота во рту рака не было, то все это лишь тщетные выдумки. Но Тина не сдавалась, она требовала продолжения обследования, кот был ее пациентом, так что кто я такой, чтобы вмешиваться. Сделали рентгеновские снимки груди и брюха. Они были в норме. Как же это некстати, но все равно метастазы исключать нельзя. Помните, я же до этого вам говорил, что рак начинается с одной больной клетки? То же самое можно сказать и о его распространении в организме. Все процедуры сделаны; теперь надо отправить пробу десны специалисту на экспертизу. Результаты придут через несколько дней.

И тогда… вот тогда-то мы наконец доберемся до зуба и выдернем его!

Но я ошибался. Тина позвонила хозяину кота. Я слышал ее разговор, но не хотел вмешиваться. Она объясняла ситуацию и напирала на то, что удаление зуба связано с риском для жизни животного. К концу разговора стало ясно, что зуб удалять не будут. Я уже к этому моменту едва себя сдерживал. На мой взгляд, всю эту драму можно было суммировать в простом сюжете.

Пожилого кота привозят на прививку. По словам владельца, кот здоров и ни на что не жалуется. Кот и вправду жив-здоров. Допустим, у него обнаружили больной зуб, который нужно удалить. Обнаружили его при беглом осмотре. Также допустим, что не следует тут же разбрасываться диагнозами без тщательного осмотра ротовой полости и все такое, поэтому коту надо сделать анестезию или, по крайней мере, дать ему крепкое успокоительное. Все анализы до анестезии были обоснованы, и я бы остановился на них и постарался бы обойтись без анестезии. Поставить систему? Ну хорошо, даже если бы не делал ему анализ крови, я бы ему поставил капельницу. Рентгеновский снимок челюстей тоже неплохой шаг для подтверждения диагноза с помощью другого источника доказательств. И поскольку Скайуокер уже лежит подготовленный к рентгену, то после снимка я бы удалил ему зуб, и мы бы на этом закончили.

Скажу честно, у меня было сильное ощущение, что с исследованиями мы увлеклись. Уж было проделано столько манипуляций и столько принято мер предосторожности, чтобы не дай бог поставить не тот диагноз и избежать осложнений, а в итоге с чем же мы остались? Несмотря на явный и очевидный диагноз, никакого лечения не проведено. Как не будем удалять зуб? Вы с ума сошли? И тем не менее это вполне отвечает требованиям сохранной медицины – практика, при которой стараются максимально предусмотреть ошибки и жалобы, а также защититься от них. То есть врач идет на всякие ухищрения и увиливает от некоторых процедур или лекарств; его цель – не помочь пациенту, а избежать обвинений в халатности, если вдруг появится проблема. Я был рад, что ни один из моих престарелых родственников не пользовался этой ветклиникой. Представляю, какие бы им счета выставили в конце всего этого ненужного спектакля.

Разумеется, любой врач обязан принять решение на основании имеющихся на руках свидетельств. Их всегда будет недостаточно, и вам всегда нужно больше доказательств, это естественно. Но в реальном мире приходится принимать решения на основании недостаточных данных. Приобретаете дом? Может, лучше разобрать его по кирпичикам и проинспектировать каждый, прежде чем покупать? Если так не сделать, то можно пропустить какой-нибудь изъян в конструкции. Хотите купить лошадь? Давайте разрежем ее на органы, и пусть лучший в мире лошадиный эксперт изучит их, а потом обратно соберет в единое целое.