Кеннеди считает, что одной из причин успеха этих методов психотерапии было то, что они основаны на более научном подходе. «Представьте себе, что вам предстоит операция на сердце и у вас есть два хирурга. Первый говорит: “Вот история моих операций на сердце. Вот это методы, которые я использую, а это – доля благополучных исходов”. А второй говорит: “Ну, я-то никаких данных не собираю, но я человек творческий, и меня все любят. Я провел множество операций, и с огромным удовольствием”. Кому из них вы доверите свою операцию?» Хотя доказательный научный подход добрался лишь недавно до области психотерапии, он был ключевым элементом успешного внедрения этих методов в системах здравоохранения всего мира.
Вероятно, самый известный психологический шорткат – это КПТ, или когнитивно-поведенческая терапия. КПТ, которую разработал в конце 1960-х и начале 1970-х годов психиатр Аарон Бек, концентрируется на влиянии мыслей, убеждений и отношений человека на его ощущения и поведение и обучает методам приспособления, помогающим справляться с различными проблемами.
Кеннеди вспоминает, как еще студенткой принимала участие в эксперименте, в котором крысам и студентам давали различные задания: «Крысы побеждали студентов с разгромным счетом. Мы все слишком много думали о том, что происходит». Этот эксперимент показывал, что мыслительный процесс может мешать достижению успешного результата. Бек и другие считали, что важнее всего найти способы изменения мыслительного процесса.
Кеннеди дает всему этому довольно математическое описание: «Все дело в сетях. У человека есть очень сложный набор отношенческих сетей, которые определяют, кто он такой, а также как он реагирует на мир. Поэтому изменение этой сети становится очень важным».
В исходной модели КПТ Бека наше поведение рассматривалось в очень алгоритмическом виде. На вход поступает триггер, он обрабатывается, и это приводит к выработке мыслей, чувств и поведения, которые могут вызвать действия или исходящие сигналы. Бек предложил КПТ в качестве способа разбиения этого алгоритма на более мелкие части для выявления сбоев программы, нарушений мыслительного процесса. Поведенческая часть этой терапии состоит из упражнений, которые терапевт задает клиенту, чтобы убедиться, что определенные части алгоритма работают с ошибками. Например, боязнь пауков можно постепенно преодолевать, показывая пациенту пауков на короткое время, чтобы он осознал, что его страх последствий встречи с пауком безоснователен.
В некоторых случаях осознание дефекта мышления может поразительно быстро приводить к позитивным изменениям поведения. Улучшение мышления приводит к большему благополучию. Тот факт, что такой результат может быть получен всего за 8 часовых сеансов, привел к взрывному росту применения КПТ и других психотерапевтических методов в качестве шортката, позволяющего восстанавливать работоспособность. Чрезвычайно структурированный характер такой терапии часто позволяет проводить ее в разных формах, в том числе в группах или при помощи книг по самоусовершенствованию и даже приложений для мобильных телефонов.
Этот шорткат считается настолько действенным, что он стал основой британской программы «Повышения доступности психологической терапии» (Access to Psychological Therapies, IAPT), начатой в 2008 году и преобразившей лечение тревожных расстройств и депрессии у взрослых англичан. Профессор экономики лорд Ричард Лэйард убедил лейбористское правительство того времени, что возвращение людей на рабочие места сэкономит столько денег, что программа в конце концов станет самоокупаемой. В 2009 году правительство выделило 300 миллионов фунтов на обучение более 3000 психотерапевтов в течение трех лет. Сегодня IAPT широко известна как самая крупномасштабная программа разговорной психотерапии в мире. В 2019 году услугами IAPT в области борьбы с депрессией и тревогой воспользовались более миллиона человек.
Иногда обстоятельства позволяют провести лишь очень краткое вмешательство, но Кеннеди познакомила меня с данными, подтверждающими эффективность одной из моделей КПТ, в которой используются всего три сеанса. Эта модель, которую впервые предложил профессор клинической психологии Майкл Баркхэм, называется «два плюс один». Клиент посещает два часовых сеанса с недельным перерывом, а затем – третий, который проводится через три месяца. Все большее количество исследований показывают, что даже этот, очень короткий, шорткат может быть действенным. Например, данные, опубликованные в 2000 году в журнале Lancet, говорят о том, что применение интенсивной модели «два плюс один» привело к значимому снижению уровня психологического стресса среди южносуданских беженок в Уганде. Авторы этой статьи подчеркивают, что новаторские решения остро необходимы для крупномасштабной психологической гуманитарной помощи в подобных условиях нехватки ресурсов.
Другим аспектом методики Кеннеди, который особенно понравился лично мне, было использование диаграмм в качестве средства исследования новых перспектив. Одна из таких диаграмм изображает так называемый когнитивный треугольник. Эта диаграмма помогает терапевту и пациенту разобраться в интегрированной природе мыслей, чувств и поведения. Иногда рисуют квадрат, в котором чувства разделены на две категории: эмоции и телесные ощущения. Идея состоит в следующем: без вмешательства в поток, проходящий вокруг такой фигуры, мысли вызывают ощущения, порождающие нежелательное поведение, от которого пациент хотел бы избавиться, например боязнь выходить из дому или ту же арахнофобию. Но, если понять этот цикл и сознавать его существование, можно провести раннее вмешательство, изменяющее поведение. Такая диаграмма подобна карте мысленной территории пациента. Поднимаясь над сетью мыслей, пациент получает возможность увидеть, что у него есть выбор разных путей.
Кеннеди описывает еще одну диаграмму, о которой она предлагает думать во время сеансов терапии не пациентам, а психотерапевтам.
«Представьте себе, что вы – терапевт, а я – ваш клиент. Мы сидим на разных концах качелей, подвешенных к веревке, а веревка протянута поперек Большого каньона. Нам обоим очень важно поддерживать равновесие. Однажды я прихожу на сеанс в отличном настроении, потому что я выполнила все задания и добилась изменений. То есть я сдвинулась на качелях ближе к вам, и вы, поскольку вы очень энергичный и заботливый терапевт, разумеется, сдвигаетесь ко мне.
Но через неделю я прихожу с ощущением, что не могу больше этим заниматься. У меня была ужасная неделя. Ничего не получалось. На качелях я отодвинулась от вас. Вам рефлекторно хочется пододвинуться поближе ко мне. Но в этом случае мы упадем в Большой каньон. Чем настойчивее вы будете пытаться, тем сильнее будет мое сопротивление. Поэтому на самом деле вам нужно от меня отодвинуться».
Это был замечательный образ, потому что Кеннеди превратила психотерапию в уравнение, которое – в точности как качели – нужно все время держать в равновесии.
Кеннеди и ее коллеги находят доказательства эффективности таких шорткатов в данных, значительную часть которых собрал Дэвид Кларк, профессор психологии Оксфордского университета. Каждую неделю десятки тысяч психотерапевтов присылают ему данные по своим клиентам, и Кларк собирает их уже целое десятилетие. Он делает все эти данные общедоступными, чтобы обеспечивать прозрачность информации об исходах нарушений психического здоровья.
Но иногда мышления бывает недостаточно. Иногда невозможно найти шорткат, который заменил бы углубленную, продолжительную работу, которую необходимо проделать в рамках психотерапии, чтобы заново настроить рассудок. Кеннеди признает, что у стереотипных терапевтических методов есть и свои недостатки.
«КПТ основана на чистой логике. Но на самом деле терапия этим не исчерпывается. Есть еще то, что касается адекватной самооценки, привязанностей, принадлежности к семье, принадлежности к группе, принадлежности к миру, которые появляются в достаточно благоприятном детстве, и, если вы хотите исправить эти аспекты, этого не сделаешь за восемь сеансов».
В результате КПТ иногда сравнивают с лейкопластырем, который наклеивают на зияющую рану. Он может на короткое время остановить кровотечение, но, если не заняться причинами раны, рано или поздно она снова откроется. Как же можно перенастроить разум всего за 8 часовых сеансов? Некоторые терапевты опасаются, что иногда КПТ не открывает настоящего шортката, а просто срезает углы.
Наверное, тем, кто живет с психотерапевтами, всегда любопытно, что же именно происходит за закрытыми дверями сеанса терапии. Это любопытство было одной из причин, по которым я взял с полки Шани книгу «Терапия» (In Therapy, 2016) психоаналитика Сьюзи Орбах. Оказывается, оно же было и одной из причин, побудивших Орбах написать эту книгу, посвященную ее собственной спутнице Жанет Уинтерсон, «которая всегда хотела узнать, что делается в кабинете терапевта».
Орбах прославилась лечением принцессы Дианы от пищевого расстройства. Как она объясняет в книге, терапия – это не просто обучение ума и тела чему-то новому, например игре на виолончели или русскому языку. Начинать приходится с гораздо более трудной работы: пациент должен чему-то разучиться.
Психотерапия занимает такое долгое время, потому что необходимо разобраться с основными способами, которые разум использует для ориентации в мире. Как пишет Орбах, «в процессе терапии вы не только осваиваете новый язык, который можно добавить к вашему арсеналу; вы отбрасываете бесполезные части языка родного и сплетаете их со знанием новой грамматики».