Самой амбициозной попыткой интеграции биологии в психоанализ стало создание нейропсихоанализа. Ведущей фигурой направления стал южноафриканский нейропсихолог и психоаналитик Марк Солмс. Суть его теории заключалась в том, что и нейропсихология, и психоанализ исследуют мозговую активность, просто с разных сторон: неврология рассматривает объективный, физический процесс, а психоанализ – субъективный[295]. При таком подходе ум и мозг не являются разными явлениями по отношению друг к другу, а представляют собой разные способы рассматривать и объяснять одно и то же.
Нейропсихоанализ депрессии предполагает, что эмоции являются функциями. Солмс и его коллеги утверждают, что у мозга имеется «поисковый» механизм, побуждающий животных искать пищу, секс и другие удовольствия. Эмоции, запускающие поисковый механизм в мозге, необходимы для начала взаимодействия с внешним миром. У Боулби они позаимствовали концепцию, согласно которой из-за недостатка привязанности или социальной дезадаптации[296] следует «протестное» поведение. Животное будет стараться воссоединиться с «потерянным» объектом. Но если попытки будут безуспешными, оно прекратит попытки, отчего система поиска в мозгу заглушается, а это приводит к чувству опустошения, омертвения и безнадежности. Антидепрессанты потери не вернут, но они все же работают, потому что воздействуют на мозговые процессы. Причина, по которой одни испытывают после потери здоровую скорбь, а другие впадают в депрессию, может крыться в том, что ей ранее предшествовали другие, неразрешенные потери, что приводит к чувству безнадежности. Многие из этих идей вторят воззрениям аналитиков вроде Абрахама или Бибринга, не заставших эпоху антидепрессантов[297].
Отто Кернберг также применял идеи нейропсихоанализа для лечения депрессии. В свое время Кернберг, один из наиболее выдающихся американских психоаналитиков, подобно другим, вместе с семьей бежал из Вены от нацистов. Он рассматривал депрессию в эволюционных терминах и тоже вдохновлялся идеями Боулби. Депрессия развивается для того, чтобы наконец стихла сепарационная тревога. Для детенышей животных продолжительная тревога может быть опасна. Как и большинство психоаналитиков, Кернберг считал младенческий возраст основополагающим. Длительная разлука малыша с матерью сперва вызывает гнев, затем отчаяние. Эти эмоции провоцируют выброс в кровь большого количества кортизола, который, как выяснилось, сопровождает депрессию. Генетические факторы, по мнению психоаналитика, превалируют в тяжелых случаях, а в более легких – дело в жизненных обстоятельствах. Он полагал, что сложные случаи депрессии лучше всего лечить медикаментозно и с применением электросудорожной терапии, а более простые – психотерапией, с возможным применением медикаментозной терапии. Кернберг считал, что психоанализ предоставлял нейробиологии способ «рассмотрения высших символических функций, не сводимых к нейронным связям неокортекса», а нейробиология, в свою очередь, обеспечивала психоанализ возможностью обосновать свои теории биологическими данными[298].
Прискорбный случай: уроки Ошероффа
Вернемся к истории Рафаэля Ошероффа. Он был успешным врачом, а в 1978 году впал в серьезную депрессию. Сначала его лечили трициклическими антидепрессантами. Их прописал Нейтан Клайн – один из пионеров лечения антидепрессантами. Помогают ли трициклики – неизвестно, единого мнения на этот счет нет[299]. Ошерофф самовольно решил изменить дозировку, и его состояние ухудшилось. В начале января 1979 года он стал пациентом «Честнат Лодж» – респектабельной психиатрической лечебницы в Роквилле, Мэриленд, близ Вашингтона.
В «Честнат Лодж» практиковали исключительно психоаналитический подход. Там работали два известнейших психоаналитика – Фрида Фромм-Райхман и Гарри Стек Салливен, – которые придерживались необычной точки зрения: психодинамические методы могут помочь даже в очень тяжелых случаях, вплоть до психозов. Напомню, что в этом сомневался сам Фрейд. В клинике также не использовали шоковую терапию, даже в то время, когда она уже была доступна. Препараты рассматривались как некое принуждение, химическая смирительная рубашка, лишь маскирующая психологический конфликт, ставший причиной заболевания[300]. Врачи «Честнат Лодж» сочли, что причиной симптомов Ошероффа является расстройство личности нарциссического типа[301]. Они лечили его много месяцев, применяя исключительно динамическую психотерапию. Его состояние продолжало ухудшаться. Тем временем госпитализация мешала ему вернуться к врачебной практике и тем лишала приличного дохода. В контракте Ошероффа было указано, что если врач в течение полугода не вернется к работе, то тот будет расторгнут. Доктор из «Честнат Лодж» развеял опасения Рафаэля: не переживайте, ваш контракт символизирует «гигантскую грудь, призванную возродить то обожание, которое он получал от матери»[302]. Ошерофф попросил медикаментозное лечение, но не получил его.
Спустя какое-то время Рафаэль потерял терпение и надежду на выздоровление в «Честнат Лодж», и его мать устроила ему перевод в «Силвер Хилл» – лечебницу в Коннектикуте, где в терапии применялись и антидепрессанты[303]. Он быстро пошел на поправку, но вся его прошлая жизнь была разрушена. За время госпитализации он был объявлен недееспособным. В больнице, в которой он практиковал, его лишили всех привилегий; ему запретили видеться с детьми. В 1982 году он подал иск к «Честнат Лодж». Дело было выиграно в апелляционном порядке путем внесудебного урегулирования. В свете новых времен символичным стало то, что лечебница «Честнат Лодж» вскоре закрылась, здание стало многоквартирным домом, а после и вовсе было снесено[304].
Однако призраки прошлого порой переживают места, которые их породили. Дело Ошероффа еще долго преследовало психиатрию после того, как было закрыто. Разделившемуся сообществу требовалось решить, какие уроки можно было извлечь из случившегося. Джеральд Клерман, знаменитый психиатр, вставший на сторону Рафаэля, считал, что дело тут в доказательствах, в частности в том, что можно отнести к доказательствам в конкретном случае. Клерман не был противником психотерапии и сам стал ведущим разработчиком нового метода, получившего название межличностной психотерапии. Но, по его словам, стандартом оценки лечения является рандомизированное контролируемое исследование, что справедливо для любой области медицины. Клиника «Честнат Лодж» занималась недобросовестной практикой, поскольку ее методы лечения нельзя отнести к доказательной медицине, следовательно, они не соответствовали стандартам[305].
Другим возможным уроком «дела Ошероффа» могла стать правота биологической школы психиатрии и доказанная бесполезность психоанализа. Это, безусловно, вызвало беспокойство многих психоаналитиков[306]. Однако скорее вывод звучал так: догматизм, безусловно, вреден. Самая большая ошибка «Честнат Лодж» заключалась не в том, что его лечили психотерапией, а в том, что кроме психотерапии ничего не применяли; в особенности в свете того, что его случай был достаточно тяжелым, таким, который многие психоаналитики не стали бы лечить исключительно разговорной терапией. Отказ врачей «Честнат Лодж» принимать во внимание биологический аспект его болезни противоречил базовым принципам психоаналитических теорий депрессии. Клерман был прав: решение лечить Рафаэля Ошероффа исключительно психотерапией не соответствовало стандартам лечения как общей психиатрии, так и стандартам психоаналитического лечения.
Интерпретация проблем Ошероффа при помощи образа гигантской груди также абсолютно неверно. Да, деньги и успех имеют символическое значение вдобавок к сугубо практическому. Понимание этого значения может иметь терапевтический эффект. В этом же случае врач использовал символическую трактовку, чтобы отмахнуться от опасений пациента, а не чтобы их понять.
А что, собственно, с первопричиной попадания Ошероффа в «Честнат Лодж»? Он намеренно снизил дозировку трициклических антидепрессантов вопреки предписаниям Клайна. Может, его беспокоили побочные эффекты? Пациенты часто испытывают двойственные чувства к антидепрессантам: отчасти из-за побочных эффектов, а отчасти потому, что они могут помочь пациенту понять его недуг. И в «Честнат Лодж» он обратился не просто так. Возможно, он желал лучше понять причины своей болезни и ее симптомов? Психоанализ вполне способен дать такое понимание. При этом, если медикаментозно облегчить симптоматику, этого понимания можно добиться куда проще и быстрее.
История Ошероффа преподносит еще один урок. В 1970-х годах наблюдался резкий рост числа диагностированных депрессий. Многие критики тогда опасались гипердиагностики и ее последствий. Однако случай с Рафаэлем демонстрирует еще одну грань данной проблемы. В «Честнат Лодж» увидели депрессивную симптоматику, но настаивали на том, что личностное расстройство, которое, по общему мнению, тяжело поддается лечению любыми методами, было главным диагнозом. Имелось ли у Ошероффа расстройство личности или нет, мы не знаем, но постановка диагноза «депрессия» стало ключом к успешному лечению.
Какими бы ни были достоинства биологии и недостатки психоанализа, отказ от последнего несет определенные потери. Описание депрессии, исследование травм и потерь, а также источников навязчивого чувства вины, – все это отодвигается в биологической модели депрессии на задний план. Психоанализ предоставлял метод и пространство для этих исследований. Если психологический компонент вовсе не важен, то и они не имеют значения. Но для страдающих депрессией все это не пустой звук. Кому-то может быть неинтересно копаться в своем внутреннем конфликте и просто хочется получить медикаментозную терапию или ЭСТ. Другие не одобряют такой подход. Психоанализ продолжает иметь значение, потому субъективный мир самого пациента не утрачивает своей ценности и актуальности.
При становлении психоанализа депрессия не являлась его основным объектом изучения. В обширном письменном наследии Фрейда ей уделялось крайне мало внимания. Интерес к депрессии у поздних психоаналитиков, таких как Грин, Джейкобсон и Кристева, во многом обусловлен ростом внимания к диагнозу. Спустя столетие после публикации «Скорби и меланхолии» Зигмунда Фрейда депрессия постепенно очутилась в центре внимания тех, кто занимался психическим здоровьем, а вскоре и широкой публики.
Задачи определения депрессии и ее границ, а также поиска консенсуса по вопросу того, чем она является, а чем нет, становились все насущнее. Появились связанные проблемы измерения количества случаев депрессии как у отдельных индивидов, так и в рамках населения регионов, и все это несмотря на то, что точного определения не было. В то же самое время лекарственная терапия все сильнее опиралась на результаты рандомизированных исследований проверки эффективности препаратов. Высказывание Джеральда Клермана о том, что лечение в «Честнат Лодж» не было основано на принципах доказательной медицины, появилось как раз в тот момент, когда он и его коллеги из других больниц создавали новые психотерапевтические методы, которые были менее открытыми, чем традиционный психоанализ, а следовательно, более подходящими для изучения в клинических испытаниях. Медицинская наука стала больше опираться на цифры, нежели на конкретные случаи, так что задачи тщательного определения и измерения депрессии стали все насущнее. Результаты получились спорными.
4
Диагноз набирает обороты
Размытые границы