Шутка старая, да, но смешная же? Она описывает клише из мира психотерапии, а еще говорит о чем-то нелогичном: разве человек, пришедший на сеанс, может не хотеть изменений? Ведь люди приходят к психотерапевту добровольно, чтобы улучшить свою жизнь. Больные депрессией действительно очень страдают. Конечно же, они хотят избавиться от страданий – или, по крайней мере, так думают.

Суть как раз в том, что они «думают, что хотят». Да, обратившиеся за терапией сознательно хотят меняться. Но не все определяется сознанием. У каждого психотерапевта были пациенты, которые утверждали, что хотят измениться, но на деле не предпринимали никаких шагов. Это объясняется бессознательным. Психология бессознательного, или динамическая психология, как раз и ищет способы решения подобных проблем.

Для Фрейда бессознательное и являлось ключом к разгадке причин возникновения чувства вины, ответом на вопрос, почему страдающие депрессией считают себя ужасными людьми, утащив из офиса коробку скрепок? На тему вины при депрессии Фрейд сделал смелое предположение. Он сказал, что в некотором роде эти самообвинения – правда, хотя не в том смысле, какой представлялся больным. Он и другие психоаналитики предполагали, что самообличение происходит от гнева и обвинений других людей, которые стали направлены на себя самого. А значит, депрессия выражала «гнев, обращенный внутрь». Этим расхожим выражением депрессия описывалась всю первую половину XX столетия (точно так же, как во второй половине века она объяснялась «химическим дисбалансом»). Значит, вина – не просто один из многих симптомов депрессии, а ключ к ее загадкам.

Не только психоаналитики акцентировали внимание на чувстве вины при депрессии. Она же лежит в центре трудов родоначальника французской психологии Пьера Жане[227]. Крепелин считал, что вина важна в прогностическом смысле: если одним из симптомов депрессии являлась вина, риск того, что болезнь приобретет хроническую форму, возрастал. Таким образом, вина способна разгадать все тайны депрессии.

Зародился психоанализ в конце XIX века и изначально представлял собой маргинальное движение, которым занимался Фрейд с компанией единомышленников. Интересно то, что движение коренным образом изменило взгляд на сознание во всем мире, а исходил он от небольшой группы людей, еженедельно собирающихся в доме Фрейда в Вене. Психиатры того времени скептически отнеслись к затее, хотя многим было любопытно узнать о бессознательном и потенциале терапевтических бесед. К середине столетия влияние психоанализа широко ощущалось не только в психиатрии и лечении психических болезней, но и в других сферах медицины, например в педиатрии. Также психоанализ надолго изменил наше представление о сознании. Всякий раз, говоря про чьи-то «проекции» или «отрицание», мы пользуемся психоаналитическими представлениями о подсознательном.

Популярность психоанализа в какой-то момент начала работать ему во вред. Хотя многие психоаналитики придерживались широких взглядов касательно других возможных причин болезни и оспаривали теории Фрейда, некоторые их коллеги полагали, что психоанализ – единственный способ достижения психического здоровья. Отсутствие гибкости стоило движению многих проблем: медицинских, научных и политических, накопившихся ко второй половине XX века. В 1970-х годах психоанализ стал терять влияние: под сомнение была поставлена научность подхода; некоторые феминистки второй волны объявили психоанализ бастионом патриархата, и, хотя в нем есть и феминистские направления, эти претензии не лишены оснований. Структурные изменения в медицинской страховке сделали психоанализ, и без того достаточно недешевый, и вовсе недоступным. Стандартом проверки эффективности лечения стали статистические оценки, полученные методом случайной выборки, а к психоанализу их применить было трудно. Появившееся медикаментозное лечение хоть и имело свои недостатки, но было дешевле и легче на практике, чем психоанализ[228]. Кроме того, лекарства, наряду с новыми формами психотерапии, имели преимущества при проведении клинических испытаний. Когда наиболее экстравагантные заявления психоанализа были признаны несостоятельными, наступило разочарование – в особенности с появлением новых доступных способов лечения. Разочарование побудило некоторых сделать поспешные выводы о том, что психоанализ бесполезен. Схожую динамику мы теперь наблюдаем и в случае с антидепрессантами. Сначала на них возлагались чрезмерные надежды, а теперь появляются утверждения, что они бесполезны. Это не так – ни в случае антидепрессантов, ни в случае психоанализа. Однако необходимость защищаться возымела на психоанализ оздоравливающий эффект – он стал менее догматичным и более открытым для других подходов.

О закате психоанализа объявлялось неоднократно, но пока что этого не случилось. Фрейдистский подход действительно сдал свои позиции как в психиатрической профессии, так и в академической психологии. «Полномасштабный» психоанализ – то есть несколько сессий в неделю на кушетке – в настоящее время практикуется нечасто. Он дорого стоит и требует много времени, хотя те, чьи психологические проблемы глубоко укоренены и кому нужна длительная работа по «перенастройке», многое теряют из-за недоступности такой терапии. Психодинамическая терапия – куда менее интенсивная, чем психоанализ, но основанная на тех же идеях, – имеет более широкое применение; ее принципами пользуются всякий раз при применении психотерапии. К примеру, во многом на ее основе построена клиническая социальная работа.

Исследователи, упоминаемые в этой главе, применяли различные подходы и не всегда были привержены идеям Фрейда. Все они практиковали глубинную психологию, которую определяло погружение в подсознательное. Исследователи подсознательного убеждены, что подсознание имеет большое влияние, порой осуществляемое неочевидными путями, частично и косвенно в виде снов или оговорок. Психология подсознательного делает упор на внутренний конфликт как на источник психологических проблем. Также она работает с переносом – тенденцией рассматривать других людей сквозь призму бессознательных страхов или желаний относительно того, кем они могут являться, нежели того, кто они есть на самом деле. В терапии для психоаналитика это обычно означает связь с паттернами, заданными ориентированием пациентов на своих родителей. Трактовка и проработка переноса, вероятнее всего, и есть вернейший способ добраться до подсознательного. Узнать о нем – в некоторой мере взять его под контроль, избавив пациента от ненужных страданий. Карл Юнг, последователь Фрейда, отделившийся от психоанализа как направления, но придерживающийся психологии бессознательного, выразился так: «Пока мы не сделаем подсознательное осознанным, оно будет управлять нашей жизнью и называться судьбой».

Большинство людей признают существование подсознания, периодически замечая различные мелочи, например, когда просыпаешься утром с пониманием того, как решать сложную проблему, над которой безрезультатно бился вчера. Психоаналитик Джулия Сегал приводит другой пример: когда мы читаем «Гордость и предубеждение», то понимаем, что Элизабет Беннет влюблена в мистера Дарси раньше, чем она сама понимает и признает это[229]. Мы видим, что люди могут не осознавать того, что очевидно окружающим.

Заголовки «Фрейд умер» неоднократно появлялись в популярных изданиях начиная с 1939 года, когда в газетах появился его некролог[230]. Многие считают, что все идеи Фрейда развенчаны, а его психология устарела. Фрейд действительно во многом ошибался. Как и Исаак Ньютон, как и многие другие ученые, совершившие революцию в той или иной сфере. Воззрения Фрейда касательно женской психологии печально прославились своей ошибочностью. Его движение могло бы избежать заслуженной критики от феминисток, если бы его участники приняли к рассмотрению поправки касательно гендерных ролей, предлагаемые психоаналитиком Карен Хорни с самого начала 1920-х годов[231]. Но это относится и к другой проблеме: Фрейд часто относился к своему движению как к чему-то вроде культа. Главные отступники объявлялись еретиками, а их сторонники изгонялись[232]. Однако психоанализ – обширная сфера со множеством подходов к психологии личности.

Люди порой странно относятся к Фрейду и психоанализу. Однажды я беседовал о психоанализе с психоаналитиком и ученым. Она сказала, что применяет в своей работе психоаналитические идеи, но не обозначает их подлинными названиями, иначе не сможет публиковаться в профильных изданиях. Задумайтесь над тем, что это говорит о состоянии современной науки: идеи, применяемые в работе, могут пройти экспертную проверку, но лишь завуалированно, чтобы скрыть использование «немодной» теории, исходящей от самого известного в истории исследователя психологии[233]. А когда я дал на занятии задание по изучению работы Фрейда «Скорбь и меланхолия» – его основной труд на тему депрессии, – мои студенты нашли изложенные в ней мысли странными. Кое-кто даже спросил, почему Фрейд «так одержим матерями». Я ответил, что разве это неразумно – считать, что психическая жизнь человека на глубинном уровне формируется, в том числе тем, кто закрывает большинство его потребностей в первые годы жизни, а это чаще всего делает мать? Тогда чтение обрело для студентов смысл.

Существует один важный вопрос о наследии Фрейда: может ли проникновение в сферу бессознательного способствовать улучшению психического здоровья и даже лечить заболевания? Практика показывает, что психотерапия работает, однако не все ее многочисленные формы стремятся проникнуть в бессознательное. Выделить то, что больше всего помогает в различных психотерапевтических методиках, оказалось делом непростым. Динамическая терапия в фрейдистских традициях как минимум так же эффективна, как прочие разновидности, а некоторые исследования показывают, что улучшения носят более долговременный характер[234]. Те, кто говорит, что динамическая терапия оказалась неэффективной, просто дезинформированы.

Но на самом же деле психоаналитическое исследование депрессии начал не Фрейд. А его коллега Карл Абрахам.

«Абрахамическая традиция» науки о депрессии

Ключевая идея психоаналитической мысли касательно депрессии такова: депрессия – это гнев на других, обращенный внутрь себя. Фрейд создал множество аспектов психоанализа: основы теории сновидений, знаменитую теорию психического развития с оральной, анальной и фаллической стадиями и эдиповым конфликтом, трехчастную модель динамики человеческой психики: Ид, Эго и Супер-эго. Многое из вышеперечисленного уходит корнями в его работу с пациентами с «истерией» – во времена Фрейда такой же часто используемый термин, как сейчас «депрессия». Идея о депрессии как о «гневе, обращенном внутрь», впервые получила оформление в работах коллеги Фрейда Карла Абрахама, берлинского практикующего психиатра[236]. Идеи Абрахама касательно депрессии были подкреплены куда более обширным клиническим опытом, нежели соображения Фрейда[237]. А теперь у них куда больше эмпирических доказательств[238].