Эдит Джейкобсон также полагала, что ранние психоаналитические теории уделяли слишком много внимания чувству вины и нападкам на самого себя. Однако Эдит считала, что Библинг зашел слишком далеко, вовсе отрицая их важность, и что он чересчур упирает на беспомощность. Джейкобсон была еврейкой, родившейся в Германии в 1890-х годах, когда психоанализ только-только зарождался, и стала врачом тогда, когда в профессию могли попасть совсем немногие женщины. Она начала изучать психоанализ в 1920-х годах, и сама стала пациенткой Фенихеля. А в 1930-х годах Эдит уже была видным психоаналитиком и активной деятельницей левого движения. Нацисты давили на нее, требуя раскрыть имена коммунистов, находившихся у нее в терапии. Она отказалась, за что ее посадили в тюрьму. Ей удалось спастись, после чего она эмигрировала в Соединенные Штаты, где еще несколько десятилетий лечила страдающих депрессией. Ее работы по данному вопросу подкрепляются обширной клинической практикой[274]. Отделяя депрессию от печали, Джейкобсон обратила внимание, что многие пациенты желали грустить, потому что видели в этом путь к возможности снова ощущать эмоции, чтобы испытать облегчение от «мертвенности» депрессии. Она делала упор на неспособность матери понять и принять ребенка. Также Эдит считала, что многие депрессии, особенно психотического типа, очевидно, имеют и биологические корни[275].
В 1950-х годах в Вашингтоне (округ Колумбия) группа психоаналитиков под руководством Фриды Фромм-Райхман предположила, что зависть и страх зависти – ключевые элементы депрессии. Они описали «синдром Иосифа», по имени библейского персонажа, при котором именно любимый ребенок родителей, как ни странно, более склонен к депрессии. Такие дети боятся агрессивной зависти братьев и сестер, и поэтому не уделяют себе достаточно внимания, прячут свои таланты, и это проникает в глубь их личности. Запрещая себе развивать свои задатки, они могут начать думать, что не имеют таковых вовсе. У таких людей может развиться депрессия в неочевидный период жизни (скажем, после повышения на работе)[276].
Карл Юнг: депрессия как возможность
Большинство согласится с тем, что депрессия – это плохо. Неужели в ней есть что-нибудь хорошее? Карл Абрахам полагал, что она удовлетворяла потребность в самобичевании. Прискорбная форма «добра». Швейцарский психотерапевт Карл Юнг отнесся к депрессии более благосклонно. Он полагал, что она может способствовать личностному росту и творческому импульсу.
Работая некоторое время вместе с Абрахамом в психиатрической лечебнице, Юнг разработал свои идеи бессознательного, во многом параллельные с идеями Фрейда. Встретившись лично, они начали интенсивно переписываться и сотрудничать. Отчасти из-за большого числа евреев среди своих последователей и опасения, что все движение будут называть «еврейским», Фрейд нарочно выбрал швейцарца Юнга своим преемником на посту лидера[277].
Но ничего не вышло. Юнг продвигал идеи, которые, по мнению Фрейда, слишком отличались от психоанализа. Швейцарец сомневался в том, стоит ли отдавать сексуальности центральное место в своих воззрениях так, как это делал Фрейд. Либидо, определяемое Фрейдом как «сила человеческой сексуальности», Юнгом определялось куда шире – как «любая психическая энергия», или «эмоциональная вовлеченность», которая может включать в себя и сексуальность, и другие аспекты личности. Также Юнг гораздо свободнее мыслил о духовной природе человека, тогда как воззрения Фрейда по данному вопросу граничили с мистицизмом. Поначалу Зигмунд Фрейд терпел небольшие расхождения; но в какой-то момент отступление преемника от основ психоанализа уже зашло слишком далеко. Юнг продолжал развивать собственную психологию бессознательного, – отдавая должное Фрейду, он все же признавал его идеи ограниченными.
Карл Юнг начал с того, что придал понятию «депрессия» двойное значение: настроение и болезнь[278]. В первом случае люди стараются ее игнорировать. Депрессия становится болезнью, отмеченной обесцениванием себя, в тот момент, когда у человека утрачивается мотивация меняться из-за снижения «психической энергии». Юнг верил, что у людей существует ограниченный запас психической энергии, распределенный между сознательным и бессознательным. При депрессии эта энергия буквально отворачивается от мира и уходит в бессознательное. «Психическая энергия» не может быть исчисляемой подобно, скажем, электроэнергии, – но если так, откуда мы знаем, что она существует? Однако любой, кто сталкивался с депрессией как пациент или же как врач, может описать уменьшение энергии и жизненных сил, не объяснимое никакими физическими параметрами: ни количеством потребляемых калорий, ни отсутствием двигательной активности, ни недостатком сна. Сколько бы ни спал страдающий депрессией человек, ему всегда мало, и наутро он всегда просыпается без сил.
Но почему вся эта энергия поглощается подсознанием? Депрессия, считал Карл Юнг, – знак того, что человеку требуется уделить внимание бессознательному, которое машет рукой и говорит: «Эй, перестань носиться с внешним миром, посмотри на меня, мне есть что тебе сказать». Юнг делал упор на творческий потенциал бессознательного и видел в депрессии возможность личностной трансформации. Человеку требовалось заглянуть вглубь себя, отыскать то, куда уходит психическая энергия; часто это проявлялось в виде фантазий или образов.
А значит, депрессия, несмотря на всю свою болезненность, может приводить к личностному росту. Увлеченный мифологией Юнг сравнивал депрессию с сошествием героя в нижний мир для борьбы с чудовищем, приводящим к символической смерти самого героя. Юнг считал, что в действительности так умирают установки депрессивного состояния. Склонность считать себя вечной жертвой, к примеру, может и исчезнуть, – но только если считаться с темнотой бессознательного. Страдающие депрессией могут настолько замыкаться в себе, что не замечают возможностей, предлагаемых депрессией.
Был ли Юнг прав в том, что депрессия – это возможность? Социолог Дэвид Карп при написании своей книги о тех, кто принимает антидепрессанты, опрашивал людей, задавая вопрос: видели ли они положительные стороны своего состояния? Почти все респонденты сказали, что стали более осознанными, чувствительными и проницательными[279]. Самому Карлу Юнгу, однако, депрессия виделась тупиком. Путем к творческому росту и раскрытию потенциала она становилась лишь будучи преодоленной.
Юнг, как и Фрейд, редко задумывался над тем, почему у одних депрессия бывает, а у других нет. Как и Абрахам, Юнг осознавал вероятность врожденной склонности, но полагал, что терапия не должна зацикливаться на причинах; скорее, требовалось уделить внимание дисбалансу психической энергии. Честный взгляд на фантазии, ассоциируемые с депрессией, мог избавить пациента от всепоглощающего внимания к подсознанию и высвободить психическую энергию для использования во внешнем мире.
Психоанализ во времена «сломанного мозга»
Интересно, если бы «Прозак» существовал в годы работы Зигмунда Фрейда, прописывал бы он его своим пациентам? Вкратце расскажу показательный случай, произошедший в 1970-е годы: в эпоху доступности антидепрессантов врач Рафаэль Ошерофф проходил лечение от тяжелой депрессии исключительно методом психоаналитических сеансов. После выписки из клиники он подал на больницу и врачей в суд и выиграл дело, – аргументируя свой иск тем, что не получил надлежащего лечения. Сопротивление психоаналитиков физическим методам лечения стало актуальной темой, и пример с Рафаэлем – яркое тому подтверждение.
Однако весьма вероятно, что Фрейд не просто был бы открыт новым физическим способам лечения, но горячо рекомендовал бы их. Карьеру врача Фрейд начинал как невролог и очень рассчитывал на терапевтическую силу лекарств[280]. В конце жизни он настаивал, что наука обязательно найдет биологические причины психических заболеваний[281]. Вероятнее всего, как и многие его последователи, он думал, что открытие физиологических предпосылок – лишь первый шаг, а более глубокому воздействию поможет динамическая психотерапия.
В 1970-х годах, когда в сфере психического здоровья акцент снова сместился на биологию, перед психоаналитиками встал непростой выбор. Разумеется, психотерапия, по большей части представленная психоанализом, никуда не делась. Но среди психиатров, а затем и широкой публики, стало крепнуть убеждение, что депрессия – результат расстройства умственной деятельности. Подробнее расскажу об этом в следующих главах, пока же назову три главных причины. Первая – антидепрессанты; их очевидная эффективность заставила многих думать, что причины депрессии кроются в биологии человека. Отмечу любопытный факт: физические методы лечения депрессии существовали не одно столетие, но прежде никто не предлагал из-за них искоренять психологию. Вторая – развитие генетики. Появилось больше научных доказательств наследственного характера однополярного депрессивного расстройства. И последним фактором стал выход третьего, уже переработанного издания Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам (
Психоаналитикам пришлось отреагировать. Кто-то из них перестроился и стал заниматься биологической психиатрией. Другие, напротив, сфокусировались исключительно на психологических причинах и способах лечения. Но большая часть трудов психоаналитиков о депрессии с 1970-х годов и по настоящее время говорит об избрании третьего пути: согласие с биологическим методом и одобрение его. Специалисты не считали, что новые биологические методы опровергают психоанализ или делают его устаревшим, – они видели их взаимодополняющими.
Сильвано Ариети и Жюль Бемпорад, написавшие в 1978 году учебник о депрессии с точки зрения психоанализа, сообщали о высоких результатах применения антидепрессантов, хотя полагали, что большинству пациентов также понадобится и психотерапия[282]. Психолог Нэнси Мак-Вильямс, автор учебника психоаналитической диагностики, также поддерживала применение лекарственных средств. Мак-Вильямс утверждала: самые тяжелые пациенты с депрессией включали «страдающих галлюцинациями и безжалостно ненавидящих себя душевнобольных, которые до изобретения антидепрессантов потратили бы годы работы самоотверженного психотерапевта, по-прежнему свято веря, что, разрушив себя, спасут мир»[283]. Она также признавала генетическую предрасположенность к депрессиям. Но психоаналитики твердо стояли на том, что значение симптомов нельзя списывать со счетов, и винили сторонников исключительно биологического подхода в отрыве от субъективного опыта.
Присутствие физических проявлений при депрессии также не означает, что причина кроется исключительно в биологии пациента. Британский психоаналитик Джон Боулби, имевший огромное влияние на протяжении многих десятилетий, опубликовал в 1980 году последний том своей трилогии о привязанности и утрате. По мнению Боулби, химические изменения в мозге не предполагают того, что последовательность «причина – следствие» звучит как «сначала биохимия, потом настроение»[284]. Он обнаружил, что люди с депрессией часто имели тяжелые отношения с родителями; им порой твердили, что они недостойны любви или что они недостаточно хороши; встречались также случаи действительной потери родителя в детстве[285]. Ариети и Бемпорад в своем учебнике подчеркивали, что текущие знания о генетике и биохимии мозга далеки от неоспоримых, – что в перспективе оказалось очень разумным аргументом, поскольку они до сих пор не являются таковыми[286]. Также авторы утверждали, что эффективность лекарств не означает, что психотерапия не имеет значения, – скорее, физические изменения при депрессии можно лечить отдельно[287]. Учебник психоанализа 2004 года расхваливал кратковременную терапию, когнитивную психотерапию и препараты, однако констатировал, что лечение депрессии – задача не из простых (что верно и по сей день). Также в нем утверждалось, что в легких случаях и случаях средней тяжести помогает психодинамическая терапия и что она также может помочь пациентам с биполярным расстройством и большим депрессивным расстройством, если им облегчить симптоматику с помощью медикаментов[288].
Юлия Кристева, философ и психоаналитик из Болгарии, с 1960-х годов работавшая во Франции, рассматривала гендерное соотношение в депрессии сквозь призму психоанализа[289]. Те, кто занимался психическим здоровьем, десятилетиями задавались вопросом: отчего женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз «депрессия»? То ли женщины больше подвержены депрессиям, нежели мужчины, а может, у женщин депрессия просто чаще диагностируется? А если женщины действительно больше страдают от депрессии, то почему? Или все же дело в диагностике?[290] Некоторые психоаналитики-феминистки, опираясь на идею интроекции, предположили: дело в самоидентификации – мальчики меньше подвержены интроекции матери, потому что они другого пола[291]. Девочки соотносят себя с матерями, глубже вбирают их в себя и направляют гнев на интроецируемые объекты.
По словам Кристевой, основная задача для маленьких детей – обрести автономность[292], что, в свою очередь, требует психического матрицида[293]. Девочкам, которые идентифицируют себя с матерью, это сделать значительно труднее. Меланхоличная девочка, которая не смогла убить мать, должна убить себя. Иными словами, мать как потерянный объект утрачена не до конца. Кристева видит психоанализ как шанс облечь опыт в слова и интерпретировать их как антидепрессант. Это может выглядеть как чисто психологическая теория, но Юлия, чья книга вышла в тот же год, когда был одобрен «Прозак», также была сторонницей применения медикаментозной терапии аффективных расстройств[294].