Во-вторых, СИОЗС, как доказано, менее эффективны, чем трициклики, при тяжелых и резистентных к лечению депрессиях[127], а это почти треть всех случаев[128]. При всем успехе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не стали панацеей от депрессии, поэтому исследования и разработка новых препаратов продолжаются. Новые поколения антидепрессантов ориентированы на захват норадреналина (СИОЗН), норадреналина и дофамина (СИОЗНиД), серотонина и норадреналина (СИОЗСиН). Последние демонстрируют большой потенциал и, возможно, станут новым словом в лечении депрессии[129]. Единственный представитель СИОЗНиД также демонстрирует эффективность близкую к СИОЗС, но вызывает меньше побочных эффектов[130]. При еще одном из методов лечения резистентных депрессий – электросудорожной терапии (о ней мы рассказывали ранее) – вероятность отклика пациентов на лечение в среднем в три раза больше (даже по сравнению с трицикликами)[131].
В сентябре 2018 г. компания Johnson & Johnson подала в FDA[132] заявку на одобрение назального спрея, содержащего эскетамин – запатентованный изомер кетамина, известного галлюциногена (пример демонстрации психоделических эффектов кетамина в поп-культуре – фильм «99 франков»). По мнению экспертов, этот препарат может стать первым за несколько десятилетий антидепрессантом с принципиально новым механизмом действия. Возможно, он будет полезен и при других психических расстройствах – исследуется его эффективность при обсессивно-компульсивном расстройстве и посттравматическом стрессовом расстройстве, о которых мы поговорим в следующих главах.
Исследования показали, что кетамин улучшает настроение практически мгновенно и в течение суток эффект проявляется у 70 % больных депрессией. Ради этого многие согласились бы и потерпеть временные галлюцинации. Также кетамин снижал частоту мыслей о самоубийстве, и этот эффект сохранялся в течение недель или месяцев. Однако все еще непонятно, как это работает. Раньше ученые считали, что антидепрессивный эффект кетамина, как и галлюциногенный, связан с тем, что препарат блокирует NMDA-рецепторы и это стимулирует высвобождение глутамата. А тот, в свою очередь, стимулирует другие рецепторы, что и обусловливает его антидепрессивное воздействие. Но в исследовании на мышах, опубликованном в 2016 г. в
В любом случае кетамин уже взят американскими психиатрами на вооружение – как это было и с другими поколениями антидепрессантов, механизм которых все еще остается до конца непроясненным. Около 300 клиник в США назначают этот препарат больным депрессией, но только в стационаре (амбулаторное лечение галлюциногенами пока все-таки выглядит рискованным). Кроме того, кетамин опасен для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как повышает частоту пульса и артериальное давление.
При этом некоторые агонисты NMDA-рецепторов тоже помогают от депрессии. Например, препарат AGN-241751, успешно достигший второй фазы клинических испытаний (когда эффективность препарата оценивается в группе численностью от нескольких десятков до нескольких сотен пациентов). Правда исследования должны продолжаться до середины 2022 г.
И чтобы психиатрам было совсем нескучно: оказалось, что не только глутамат, но и его антипод – гамма-амино-масляная кислота (ГАМК), успокаивающая нервную систему, может помогать при депрессии. Пример перспективного препарата, способного воздействовать на рецепторы к ГАМК, – SAGE-217, применение которого уменьшило депрессивные симптомы у пациентов с глубокой депрессией в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании[135].
С развитием технологий появляются все новые альтернативы старым добрым психофармакологическим средствам – например, транскраниальная стимуляция постоянным током (тСПТ). Метаанализ 23 исследований показал, что состояние улучшилось у 33,3 % участников экспериментальных групп и только у 16,56 % участников контрольных групп, принимавших плацебо. Доля пациентов, достигших ремиссии, в экспериментальной группе составила 19,12 %, а в контрольной группе – лишь 9,78 %[136]. Получается, транскраниальная стимуляция явно эффективнее плацебо, но действует слабее, чем антидепрессанты, – зато у нее и меньше побочных эффектов. Возможно, для какой-то доли пациентов с депрессией это будет самым подходящим решением.
Психотерапия
Помимо медикаментозного лечения на помощь больному может прийти и психотерапия. Метаанализ 29 научных статей, проведенный специалистами из Университета Неймегена в Нидерландах, показал, что эффективность психотерапии доказана[137]. Голландским ученым оппонируют коллеги из Бостонского университета, на основе 46 публикаций сделавшие вывод о том, что психотерапия не эффективнее плацебо[138]. Но нам кажется, что правильнее говорить о фармакологической помощи и психотерапии как о взаимодополняющих способах лечения. Если иметь в виду некий разумный баланс, то в рекомендациях Национального института психического здоровья США утверждается[139]: при легкой депрессии психотерапия может быть предпочтительнее. В этом случае антидепрессанты работают чуть лучше плацебо и при этом дают полный набор побочных эффектов. Психотерапия побочных эффектов не имеет (если не считать таковым удар по кошельку больного), но помогает практически так же хорошо. При более тяжелых состояниях одной лишь психотерапии недостаточно – антидепрессанты работают лучше. А комбинация разных методов оказывается еще более действенным средством. Это подтверждает проведенное среди депрессивных больных исследование Мартина Келлера, ученого из Университета Брауна. Выяснилось, что только 14 % испытуемых почувствовали значительное улучшение благодаря монотерапии (лекарствам или когнитивно-бихевиоральной психотерапии) и в два раза больше – 29 % – в результате применения обоих методов[140].
В лечении депрессии лучше всего себя проявили когнитивно-бихевиоральная (она же когнитивно-поведенческая) и межличностная терапия – краткосрочные, очень прикладные и ориентированные на решение конкретных задач способы лечения. Какую из них выбрать – дело вкуса: исследования показывают, что они одинаково эффективны[141].
Когнитивно-бихевиоральная терапия воздействует на то, как человек ведет себя в различных ситуациях и как он их воспринимает, а также предлагает способы корректировки в случае сбоя. Основатель системы Аарон Бек утверждал, что мысли человека о самом себе часто бывают деструктивны и депрессия – результат подобной ложной логики. Следовательно, откорректировав негативное мышление, можно улучшить душевное здоровье. Во время сеанса психотерапевт просит пациента рассказать о трудностях, приведших к нынешнему состоянию, а затем систематизирует реакцию клиента на эти трудности и выявляет паттерны неадекватного реагирования. Затем пациента учат справляться с автоматическими негативными мыслями и отделять происходящее в реальности от своего собственного представления об этом. Данная методика позволяет избавиться от пессимистичных и самоуничижительных мыслей и смотреть на мир с большей объективностью.
В межличностной терапии депрессия рассматривается как реакция человека на трудности, возникающие в отношениях. Вначале разбираются все симптомы болезни, и пациент определяет для себя, какие признаки будут подтверждать улучшение. Затем клиент составляет список своих родственных связей и знакомств и вместе с психотерапевтом определяет, что дает ему каждая связь и что он хотел бы от нее получить. Существующие проблемы делятся на четыре категории, связанные с межличностным общением: 1) горе от утраты кого-либо; 2) несоответствие принятых ролей ожиданиям; 3) стресс, вызванный изменением ролей (скажем, при смене работы или уходе в декретный отпуск); 4) дефицит межличностного общения (недостаточно теплые и глубокие отношения с близкими). Разложив все по полочкам, психотерапевт и пациент устанавливают несколько реальных целей и решают, сколько времени потребуется для их достижения.
Еще один полезный вид терапии – терапия, основанная на сострадании (Compassion-focused therapy, CFT), которая эффективно используется в комплексном лечении аффективных расстройств. CFT помогает пациенту выработать привычку к тому, чтобы сочувствовать себе и окружающим, а также запрашивать и получать сочувствие от них. Это позволяет ослабить токсичное воздействие так называемого внутреннего критика – мыслительного паттерна, зацикливающего нас на самообвинениях якобы для того, чтобы мы могли развиваться и становиться лучше. Но на самом деле слишком яростный «внутренний критик» скорее блокирует проактивное поведение (человек все реже решается что-то пробовать, боясь ошибиться и погрязнуть в самобичеваниях) и способствует усилению депрессии. CFT развивает способность клиента переформулировать самообвинения так, чтобы признавать свои ошибки, не теряя сочувствия и любви к себе[142], [143].
Резюме
● Депрессия – достаточно распространенное заболевание. По данным различных исследований, в США с клинической депрессией хотя бы раз в жизни сталкивается от 5,9 до 13,2 % всего населения. В России подобной статистики не существует, но нет оснований предполагать, что процент был бы меньше.
● По данным ВОЗ, это заболевание входит в дюжину основных причин нетрудоспособности в мире (а в 2012 г. входило в первую тройку).
● Депрессию нельзя победить усилием воли – она вызвана физиологическими нарушениями в мозге. Самая популярная среди ученых версия происхождения депрессии (моноаминовая теория) связывает заболевание с нарушением обмена нейромедиаторов, в первую очередь серотонина.
● Депрессия создает человеку не только надуманные, но и вполне реальные проблемы: психосоматические боли, нарушение внимания и памяти, повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и др.
● Человек в депрессии необязательно выглядит мрачным – он может просто пребывать в постоянной апатии без каких-либо внешних проявлений ухудшения настроения (такой вариант называется маскированной депрессией).
● Депрессию часто ошибочно считают «проблемой первого мира», но на самом деле от нее страдают все – и бедные, и богатые, и европейцы, и жители развивающихся стран.