Крестовые походы принесли в Европу среди прочего пандемию лепры (проказы), для борьбы с которой стали строить лепрозории. Согласно английскому монаху-хронисту Матвею Парижскому (1200–1259), в христианском мире тогда их насчитывалось до 19 тысяч. Постепенно прекращение контактов с восточными странами и изоляция больных лепрой привели к победе над заболеванием, и тогда эти учреждения стали приходить в запустение. Королевская власть пыталась взять под контроль огромные земельные владения и недвижимость, принадлежащие лепрозориям — в них открылись лазареты для неизлечимых больных, колонии преступников, туда же стали изолировать и потерявших рассудок.

История не помнит, где и когда была создана первая психиатрическая больница, однако известны больницы в Западной Европе, в которых существовали койки для душевнобольных, — например Отель-Дье и Сальпетриер в Париже. Позже стали появляться специализированные заведения — Бедлам, Бисетр, Йоркский ретрит, но ничего качественно нового они не принесли. Единственное, для чего служили подобные заведения, как и «башни дураков», — это изоляция сумасшедших. Потому что трудно назвать лечением кровопускания, слабительные, одурманивание наркотиками, обливание холодной водой, приковывание к стенам и регулярные избиения. При этом содержались несчастные в антисанитарных условиях одиночных камер без доступа солнечного света. Они жили впроголодь, без всякой медицинской помощи — при этом в Бедлам пускали посетителей за умеренную плату.

Даже в просвещенном XVIII веке условия содержания больных в психиатрических клиниках оставляли желать лучшего. Современники оставили многочисленные свидетельства того, что люди там содержались в грязи, в оковах, в одиночных камерах, куда почти не проникал свет, либо в переполненных бараках, где царила антисанитария. «Мы запираем этих несчастных созданий словно преступников в сумасшедшие дома, в эти вымершие тюрьмы за городскими воротами, где в глухих расщелинах поселились совы, и оставляем их там загнивать в собственных нечистотах», — писал немецкий психиатр и физиолог Иоганн Христиан Рейль (1759–1813).

Зачастую главным методом лечения оставалась «дисциплина»: в ходу были практики обездвиживания, телесные наказания, использование ледяного душа, прижигание каленым железом. Школа психиков породила целую «механизированную терапию», которая широко использовалась, в частности, в Германии: маска, не позволявшая кричать, мешок, который надевался на голову, смирительные стулья и кровати, вращательное устройство. Предполагалось, что больной от таких воздействий поймет несостоятельность своих заблуждений, воспитает волю и перестанет буйствовать. К тому же представители этой школы считали, что болезнь в значительной мере является следствием распущенности или моральной неустойчивости, а значит, больной должен понести наказание.

Постепенно эта ужасная картина менялась. Общественно-политические изменения и научный прогресс XVIII века привели к переменам и в больничной психиатрии. В 1793 году главным врачом Бисетра был назначен Филипп Пинель. В результате его реформ тюремный режим с оковами, без света, свежего воздуха и без возможности общения наконец завершился. К больным стали применять более гуманные меры: осторожное привязывание к койке, смирительная рубашка, помещение в изолятор. Основным методом исследования начали считать тщательное наблюдение пациентов.

На волне гуманизма получил развитие новый взгляд на сумасшедших. В 1870-х годах шотландский психиатр Джон Тьюк, считавший принцип no restraint («никаких стеснений») полумерой, ввел систему «открытых дверей» (open door): почти полное отсутствие решеток и замков, возможность для пациентов свободно входить и выходить из учреждения, отсутствие огороженных двориков. Однако именно в это время пошел откат назад. Начиналась индустриальная эпоха, огромное количество крестьян покинуло свои деревни, превратившись в рабочих на заводах и фабриках. Быстро росли большие города с их напряженным ритмом жизни, многолюдьем, шумом. Постоянный стресс приводил многих горожан к психическим расстройствам, а больницы оказались не готовы проявлять нравственность и человечность по отношению к подобным пациентам. Финансовые ограничения и большая численность больных привели к быстрому преобразованию государственных психиатрических лечебниц Европы и США в учреждения закрытого типа. В итоге к концу XIX — началу ХХ века движение за гуманизацию психиатрии пришло в упадок.

Сегодня эта идея опять становится актуальной, но совершенно на новом уровне. Психические отклонения пытаются рассматривать не как ущербность, а как альтернативный вариант интеллектуального состояния. Это находит отражение в языке. Детей, которых раньше назвали бы ненормальными, теперь называют «особенными», для них существует множество программ адаптации, в том числе инклюзивное обучение, где «особенные» ученики соседствуют с обычными. Разумеется, такое отношение очень помогает им социализироваться и даже состояться в какой-то профессии. Такое отношение уже стало привычным в Европе и постепенно внедряется в России. Правда, происходит это порой непросто. Слишком много людей подсознательно помнят время СССР, когда «не таких» детей прятали подальше, чтобы они не портили красивую картинку счастливого советского детства. Но в то же время именно в русской культуре есть очень важный и, без сомнения, положительный образ юродивого.

В России к сумасшедшим традиционно относились с сочувствием. Психические нарушения считали неоспоримым результатом божьего наказания, потому и таких больных называли «божегневными». Правда, бывали случаи (чаще всего в деревнях), когда людей с психическими отклонениями начинали обвинять в колдовстве. На них могли возложить вину за любые беды — от болезни ребенка до неурожая. Тогда положение этих несчастных ухудшалось, они легко становились жертвами народного гнева. Например, в 1411 году в Пскове жители сожгли нескольких душевнобольных женщин, найдя в их странном поведении причину массового падежа скота. Но чаще все-таки лишенных разума жалели, называя «божьими людьми». Они находили пропитание и примитивную помощь в монастырях, где на них смотрели скорее как на невольных жертв неких злых сил, нежели как на сеятелей зла.

В описании преподобного Феодосия, относящемся к XI веку, проводится параллель между душевнобольным и пьяным, причем говорится, что «иерей придет к беснующемуся, сотворит молитву и прогонит беса, а если бы над пьяным сошлись попы со всей земли, то не прогнали бы самовольного беса пьянства»[4]. Кроме так называемых «бесноватых» (эпилептиков, истериков и кататоников) в то время еще отличали лжеюродивых. К этой группе, по всей вероятности, относили некоторые формы душевных заболеваний, носителей которых подозревали в симуляции и злостном уклонении от работы, как, например, некоторые бредовые формы при ясном сознании, формы, болезненная природа которых подвергалась (как это бывает и теперь) сомнениям. Сюда же входило, вероятно, немало людей с истероидными расстройствами, о которых говорится, что «лживые мужики, и женки, и девки, и старые бабы бегают из села в село нагие и босые с распущенными волосами, трясутся, бьются и кричат, беспокоя смирных жителей». Приводя эту цитату, Юрий Каннабих закономерно предполагает, что огромная масса душевнобольных, не находя даже монастырской помощи, бесприютно скиталась по земле Русской, как это было и в Западной Европе, и на Востоке.

Более обеспечена была судьба душевнобольных из привилегированных классов. Они направлялись в монастыри для духовного лечения и вразумления; этот способ призрения душевнобольных, в свое время образовавшийся стихийно, был впоследствии легализирован государственными актами. Первый такой акт относится к 1551 году, когда в царствование Ивана Грозного на церковном соборе при составлении нового судебника, названного «Стоглавым», была выработана статья о необходимости попечения о нищих и больных, в числе которых упоминаются и те, «кои одержимы бесом и лишены разума». Государственная помощь им состояла в размещении по монастырям, «чтобы не быть им помехой и пугалом для здоровых», но также и для того, чтобы дать им возможность получить вразумление или «приведение на истину». Интересный документ относится ко времени Михаила Федоровича, который «указал послать Микиту Уварова в Кириллов монастырь под начало для того, что Микита Уваров уме помешался». В указе имеется и наставление о том, как его содержать: во-первых, послан «Микита Уваров провожатым, с сыном боярским Ондроном Исуповым, а велено тому сыну боярскому Микиту Уварова вести скована. И как сын боярский Ондрон Исупов Микиту Уварова в Кириллов монастырь привезет, чтоб у него Микиту Уварова взяли, и велели его держать под крепким началом, и у церковного пения и у келейного правила велели ему быть по вся дни, чтоб его на истину привести, а кормить его велели в трапеце с братнею вместе; а буде Микита Уваров в монастыре учнет дуровать, велели держать в хлебне в работе скована, чтобы Микита Уваров из монастыря не ушел»[5].

Лечение психических расстройств в России началось несколько позже, чем в Европе, но, пожалуй, здесь можно говорить именно о лечении, а не об обрядовой культуре. Временем зарождения русской психиатрии как явления считают первую половину XVIII века. Самым старым медицинским учреждением подобного профиля называют Колмовскую больницу: в 1706 году новгородский митрополит Иов построил в Колмовском монастыре под Новгородом дом для подкидышей и инвалидную больницу, где содержались и лица с психическими расстройствами. До этого монастыри от безумных, особенно буйных, отказывались, имели место только единичные случаи вроде описанных выше.

В 1762 году Петр III подписал указ о постройке доллгаузов, от немецкого toll (безумный, сумасшедший) и haus (дом): «Безумных не в монастыри определять, но построить на то нарочитый дом, как то обыкновенно и в иностранных государствах учреждены доллгаузы, — а впрочем быть по сему». После этого историографом Ф. Мюллером был предложен первый российский проект стационарного психиатрического учреждения. В противоположность монастырской медицине Мюллер отделяет медицинское лечение от религии: «Доктор употреблял всякие средства к их излечению, а прежде, нежели придут в разум, священникам у них дела нет». Проект Мюллера не был реализован, и специальные дома для умалишенных начали создаваться позднее — после 1775 года, когда в ходе губернской реформы были учреждены приказы общественного призрения при губернских управлениях, занимавшиеся открытием отделений для лиц с психическими расстройствами при больницах и строительством специализированных «желтых домов».

В 1776 году был открыт первый на территории Российской империи специальный доллгауз «для пользования сумасшедших» в Риге. Вскоре было создано психиатрическое отделение при Екатерининской больнице в Москве, а в 1779 году — Санкт-Петербургский доллгауз (в дальнейшем Обуховская больница). К 1810 году в Российской империи было открыто уже 14 специализированных учреждений. Доллгаузы представляли собой места содержания душевнобольных, а не медицинские учреждения. До середины 1870-х годов они находились в ведении Приказа общественного призрения и управлялись чиновниками без медицинского образования. В них часто применялись меры стеснения — медицинского персонала всегда не хватало, поэтому эти меры считались неизбежными. Известный психиатр Сергей Корсаков, придя после окончания университета в Преображенскую больницу для душевнобольных в Москве, услышал от работавшего там старого и уважаемого врача: «В университете ведь вас мало учили психиатрии, вы даже, вероятно, не знаете, как связывать»[6], — и первым его уроком был урок связывания. Однако дома умалишенных, какими бы ужасными ни были в них условия содержания, давали кров и пищу, и бедные крестьяне часто помещали туда своих родственников на время, чтобы пережить бесхлебицу.

Уже тогда психиатры задумывались об облегчении участи своих пациентов. В 1828 году московский врач Василий Саблер снял с больных цепи, ввел в обиход в больницах огородные и рукодельные работы, книги, музыкальные инструменты. Одновременно он ввел в обычай «скорбные листы»: истории болезни, рецептурные книги, ординатуру. Особый резонанс получила деятельность Корсакова на посту главного врача Преображенской больницы — он пропагандировал «пять систем»: морального влияния, нестеснения, открытых дверей, рабочего режима, постельного режима. Следование принципам гуманизма давалось врачам не так уж легко, порой за них приходилось бороться — вести трудные переговоры с властями, привлекать на свою сторону общественное мнение.

Во второй половине XIX века ситуация в России с душевнобольными изменилась, причем одновременно и в лучшую, и в худшую сторону. Началась мощная индустриализация. Вкупе с отменой крепостного права она дала крестьянам новые возможности и в то же время нарушила вековой уклад и создала стресс, что, конечно же, не могло не сказаться на психическом здоровье населения. Масса людей устремилась в города. Там, в условиях скученности, сумасшедшие уже не казались безобидным явлением, даже при отсутствии у них агрессии. Поэтому обращались с ними жестко, а чтобы оправдать такое отношение, объявляли их ущербными. В то же время у врачей появились новые возможности. В результате либеральных реформ 1860–1870-х годов были созданы органы местного самоуправления — земства, которые имели право требовать удовлетворения нужд населения в своих регионах. Заметная часть этих требований касалась медицинской помощи, в том числе для душевнобольных. Правительство пошло навстречу, и в провинции начали строить новые психиатрические больницы, а многие старые расширялись. И опять-таки это благое начинание проявлялось по-разному. С одной стороны, многие нуждающиеся получили необходимое лечение. С другой — желание охватить всех душевнобольных не всегда хорошо сказывалось на качестве этого лечения. К тому же везде остро не хватало соответствующих врачей, особенно — специалистов высокой квалификации.

Именно в такое сложное для пациентов время начал свою профессиональную деятельность доктор Кащенко.