Что вообще делает что-то болезнью?

В диалоге Ифемелу и Уджу звучит неявный вопрос: что превращает что-либо в болезнь? Как нам найти ответ на эту загадку?

Один из вариантов ответа, предлагаемый противниками психиатрии и отвергающими «медицинскую модель»: наличие физических повреждений. Очень интересное и простое мнение. Людям нравится то, что есть что-то, что можно увидеть, – когда болезнь в прямом смысле слова становится очевидной. Но история медицины говорит нам о том, что все не так просто, как кажется на первый взгляд, и сам аргумент весьма спорный. Так, многие болезни, ранее таковыми не считавшиеся, сейчас никем не отрицаются. Возьмем, к примеру, болезни мозга – разве считалось старческое слабоумие болезнью прежде, чем Альцгеймер открыл патологию мозга? Если когда-нибудь будут установлены четкие биологические показатели депрессии, станет ли она волшебным образом болезнью, не являясь ею сейчас?

Другой вариант – называть болезнью нетипичные для человека состояния и поступки. Но ведь нетипичные состояния не всегда плохи? Не скажем же мы об очень совестливом человеке, что у него синдром избыточной нравственности. Правда, если это вызывает чрезмерные страдания, мы можем задуматься, что что-то не так. Вероятно, тогда стоит добавить, что нетипичное для человека состояние должно вызывать боль (дискомфорт) или ограничения в его повседневной жизни. Но под это определение подходит все что угодно: леворукость – в мире, созданном для правшей, или гомосексуальность – в обществе, где преследуются однополые связи. Психиатры пробовали объяснять гомосексуальность болезнью, отчасти надеясь, что это уменьшит стигматизацию. Результаты оказались ужасными[24].

Психиатр Нэнси Андреасен утверждала, что еще никому не удавалось дать «удачных, логичных и нетавтологических определений… болезни, здоровья, физического заболевания и психического расстройства»[25]. Я считаю, что она права.

При попытках отделить «настоящие» болезни от «мнимых» разверзаются бездны философских споров. По поводу одних состояний все единодушны: к примеру, рак – это заболевание, а леворукость – нет. В более неоднозначных случаях все куда сложнее. При достижении согласия страдающий получает «роль больного» и связанные с ней льготы (например, больничный) и обязательства (постараться поправиться), а сомнений в необходимости получения пациентом медицинской помощи не возникает[26]. Но такое согласие – результат общественного процесса. Даже при условии наличия четкого физического поражения решение о том, является ли оно признаком болезни или нет, принимается в результате общественного обсуждения.

Иногда люди пытаются расширять рамки общественного соглашения, добавляя болезни или удаляя их оттуда. Либертарианец и критик моральных и научных основ психиатрии Томас Сас, будучи известным поклонником критерия «связь с физическим состоянием», исключил из перечня болезней все психические заболевания и вообще стремился исключить психиатрию из медицины. Учитывая то, что во всем мире шли дискуссии относительно того, являются ли психотические симптомы и инвалидизирующий стресс признаками болезни, Сас имел большой успех в своих начинаниях. Но точно так же, как Томас Сас был волен подвергать критике медицинский статус психической болезни, другие специалисты свободно подтверждали его. И последние достигли куда больших результатов. Стоит отметить, что в своей победе всех обошли гей-активисты, которые успешно оспорили присвоение гомосексуальности статуса болезни. Они утверждали, что если они от чего и страдают, то не от своих сексуальных предпочтений, а от непринятия их обществом. Но называть их сексуальность болезнью тоже нельзя. В итоге эти дискуссии принесли много вреда, что отлично задокументировано.

Вдобавок все время появляются новые синдромы. Я вот всегда неулыбчив и хмур, когда встаю по утрам. Но нельзя же сказать, что я болен, правда? Но если я заявлю, что страдаю от «синдрома утренней хмурости» (СУХ), и множество людей со мной согласятся и подтвердят, что у них он тоже есть, то получится, что мы выявим новую признанную обществом болезнь. Иные возразят: ваш новомодный синдром есть не у всех – или спросят: а какова связь СУХ с физическим состоянием? Как сказала бы Ифемелу, героиня романа «Американха», как это по-американски – называть что-то болезнью только потому, что культурные ценности требуют, чтобы вы были радостны и бодры по утрам. Важно и то, скольких людей мне удастся убедить, а также и то, будут ли среди них врачи и страховщики. А если найдется какой-нибудь препарат, который сможет сделать вас радостным по утрам, мой успех будет еще более вероятным. Не самый реалистичный пример, правда? Но он близок к тому, что произошло с диагнозом «эректильная дисфункция»[27].

Если вы считаете, что общественное соглашение – плохой способ определять, что является болезнью, а что нет – вы вольны предложить объективные критерии. Но так, чтобы с ними были согласны все. Что ж, удачи!

Психиатрические диагнозы вызывают больше споров, чем диагнозы в любых других областях медицины. Названия меняют значение, выходят из употребления и иногда возвращаются. История психиатрии полнится случаями, когда диагнозы не несли никакого клинического назначения или же являлись благонамеренными, но тщетными попытками избавить от стигмы. Доказать, что любая болезнь из DSM – социальная конструкция, не составляет труда. Любые первокурсники колледжа обучаются этому за десять минут. К тому же психиатрический диагноз – это почти всегда в некоторой степени сокращение контекста, сложности и субъективного опыта. Всегда присутствует потенциальный вред – особенно возникновение основания для стигматизации. Однако эти недостатки характерны не только для психиатрии. Любой диагноз может стигматизировать – в большей или меньшей степени. А еще диагноз смещает фокус, оттягивая внимание от более широкого контекста. Говоря, что кто-то страдает туберкулезом, обычно не упоминают социальную природу медицинской проблемы: скажем, бедности или рода занятий[28]. Также не берется во внимание культурный контекст: значение термина и ассоциации с туберкулезом со временем менялись[29]. На протяжении работы над книгой я, как и вы, наблюдаю за катастрофическими последствиями эпидемии COVID-19. Вирус обострил существующее социальное неравенство и имеющиеся стигмы. Социальные аспекты не могут быть охвачены только диагнозом, и они также не делают болезнь менее реальной.

Несмотря на все то, чем обременен психиатрический диагноз, бесполезным он от этого не становится. Постановка диагноза ведет к вполне практическим действиям: лечению и страховому покрытию, а также к успокоению[30]. Смутное ощущение, что что-то не так, может здорово отравлять жизнь. Когда люди получают диагноз, это помогает им поверить, что их боль реальна, а это может стать первым шагом к тому, чтобы расценить ее как решаемую проблему. Также люди могут чувствовать себя менее одиноко, когда они знают, что их состояние знакомо другим.

Многие пишут критические отзывы на DSM. Часто – подчеркиваю, действительно часто, – в этих замечаниях справочник называют «Библией психиатрии». Называя справочник священным писанием, критики выражают неуважение. Такое сравнение совсем неудачное. На самом деле мало кто из психиатров считает справочник священным писанием, а большинство специалистов признают наличие у него недостатков[31]. Практикующие психиатры понимают, что DSM отражает далеко не все аспекты и тонкости психических расстройств[32]. Критика справочника необходима, но вовсе необязательно отрицать его полностью. Возможно, вместо справочника практикующим специалистам можно позволить использовать собственные, основанные на личном опыте, заключения для персонального подхода к составлению планов лечения. Многие в любом случае именно так и поступают, чтобы они ни писали в страховом заявлении. Однако отсутствие стандартного справочника приведет к путанице. Врачам будет трудно обмениваться опытом и проводить консилиумы, также затруднится проведение сравнительных исследований. Многие пациенты нуждаются в оплате лечения со стороны третьих лиц, и страховщикам требуется единая система классификации для назначения выплат.

Критики психиатрической диагностики указывают на дискредитировавшие себя диагнозы, тем самым заявляя о неправильности создания перечня болезней в целом. Гомосексуализм – самый яркий, но отнюдь не единственный, пример. В XIX столетии белый врач-расист заявил, что беглые рабы американского Юга страдали драпетоманией – болезнью, симптомом которой было желание стать свободным[33]. Истерия – диагноз, при помощи которого в свое время клеймили неугодных для мужчин женщин, что давало мужьям (или иным родственникам) основания для того, чтобы получить опеку над ними и распоряжаться их финансами. Довольно часто психиатрические диагнозы бывали связаны с политическими или культурными предрассудками. Но эти примеры не способны доказать, что психиатрические диагнозы не имеют значимости. Такие утверждения не менее категоричны и точно так же противоречат логике и фактам, как и уверения, что все они отлично обоснованы.

Итак, что насчет депрессии? Является ли она болезнью?

Словом «депрессия» мы называем как болезнь, так и настроение, знакомое каждому. Настроение проходит, чему часто способствуют простые вещи: пробежка, уборка в своей комнате, душ. Даже если оно задержится дольше, то может измениться в хорошую сторону по мере того, как жизнь станет налаживаться. Вернемся к примеру из «Американхи»: как только Ифемелу нашла хорошую работу и обзавелась друзьями, ее настроение стало намного лучше. Это не значит, что у нее не было клинической депрессии – из текста романа это выяснить не удается. Но те, кто никогда не сталкивался с депрессией, часто с трудом верят, что от нее нельзя легко избавиться и что может потребоваться медицинское вмешательство.

Не будь определение депрессии столь расплывчатым, понять, болезнь это или нет, было бы легче. Количество симптомов, способных считаться признаками депрессии, огромно. Я начал составлять список, включая в него всякий симптом, найденный мною в любом контексте, используемый как прошлом, так и в настоящем времени, как симптом депрессии. Получилось три группы: