Возможным решением может стать использование местных выражений, так называемых идиом горя, которые у каждой культуры свои, вместо «универсальных» диагнозов. Есть надежда, что это поможет различить оттенки значения симптомов в каждом конкретном месте и времени[72]. К примеру, в языке панджаби (Пакистан) есть понятие «замершее сердце»: состояние, признаки которого, среди прочего, включают «ощущение себя слабым и несчастным», что отчасти совпадает со значением слова «депрессия»[73]. Физические проявления «замершего сердца» происходят в груди. Люди описывают свои ощущения следующим образом:

Другие описывали сухость во рту, полуобморочное состояние, головную боль и проблемы с дыханием. Какие-то из них совпадают с симптомами депрессии, какие-то – не особенно. Если вы назовете описанное состояние депрессией, а не «замершим сердцем», какие-то аспекты того, как видят проблему пакистанцы, могут быть утрачены. Их медицинская модель вращается вокруг сердца. Оно распределяет питание, кровь и дыхание; в нем живут эмоции и устремления. Западная психология помещает эмоции главным образом в мозг. Утрата контроля над сердцем, по мнению панджабцев, означает утрату контроля над собой, которая может случиться, если люди уделяют эмоциям чересчур много внимания[75]. Многие американцы, напротив, говорят, что человек «теряет себя», когда уделяет слишком мало внимания своим чувствам и эмоциям.

Когда симптомы состояний, известных в определенной местности, частично совпадают с общепринятыми депрессивными симптомами, вероятнее всего, это означает, что эти состояния отражают местные особенности восприятия депрессии, а не демонстрируют то, что ее не существует. Есть одно выражение, означающее подавленное настроение и встречающееся во многих местах, и оно буквально переводится на английский язык как «думать слишком много»[76]. В некоторых случаях значение выражения близко к понятию депрессии.

Упоминание о депрессии как о «западной болезни» поднимает другие проблемы. Что вообще такое западная культура? В американском обществе множество субкультур, и пациенты с депрессией не всегда имеют сходные понятия о своей болезни, хотя оцениваются они при помощи одних методических пособий. Европа – мультикультурный континент, где также существуют различия в том, как воспринимаются состояние аффекта и печали[77]. А каковы вообще границы «Запада»? Описание диагноза «меланхолия», присущее античной традиции, было позаимствовано мусульманскими авторами в эпоху Средневековья. Великий персидский ученый Авиценна в своем труде XI столетия «Канон врачебной науки» посвятил меланхолии целый раздел. Подобно большей части достижений классической античности, эта традиция передалась в Европу во времена Возрождения.

Единственным, по моему мнению, бесспорным фактом в дискуссии о депрессии и культуре является факт существования депрессии как болезни. Заболевания, обусловленные культурой, так же реальны, как и все прочие. Часто мы относимся к тому, что зовется избитым околонаучным выражением «социальная конструкция», как к чему-то не особенно реальному. Но ведь наши дома, налоговый кодекс и Интернет – такие же социальные конструкции! Их не существовало в природе, их придумал человек, – но они реальны[78].

Аргументы об отсутствии депрессии где бы то ни было вызывают вопрос: а все ли знают, куда смотреть и что искать? Аргументы в защиту того, что депрессия существует повсеместно, вызывают вопрос: не лучше ли для описания подобных состояний человека подходят местные термины? Но точно известно одно: термин «депрессия» быстро становится универсальным. С расширением охвата западной психиатрии – до уровня, который теперь впору называть «космополитическим», – люди во всем мире стали пользоваться ее терминологией для описания стрессового состояния.

Культурные различия касаются не только самого существования депрессии и уровня заболеваемости. Западная психиатрия часто рассматривает тревогу и депрессию как разные состояния, которые могут сопутствовать друг другу[79]. Во многих других местах тревога и депрессия более или менее сливаются в одно понятие[80]. В различных культурах по-разному объясняется и сама депрессия. На Западе недавно она рассматривалась как болезнь, имеющая физиологические причины, такие как генетическая предрасположенность или биохимические процессы в головном мозге. Критики указывают на то, что это может отвлекать внимание от психологического и социального аспектов. Однако во многих культурах такого нет. В мировой практике принято рассматривать депрессию одновременно как психологический, социальный и физиологический феномен.

Модель депрессии в западной психиатрии предпочтительнее рассматривать не как образец и некую «норму», от которой существуют отклонения в других странах, а как отдельный набор культурных особенностей. В западном взгляде на депрессию выделяются четыре пункта. Первый – преобладание эмоциональных симптомов над физиологическими. Второй – отделение депрессии от тревожности[81]. Даже на Западе это произошло далеко не сразу[82]. Третий – западная медицинская традиция делает упор на критерий пропорциональности. Большинство же культур считают жизненные трудности очевидной причиной депрессии. Четвертая особенность заключается в необычайном акценте на физиологические симптомы депрессии, во всяком случае, в последние десятилетия, даже несмотря на то, что западная психиатрия подчеркивает, что настроение первично, а физиология вторична[83]. Упор западной психиатрии на индивидуальные биологические особенности приводит к тому, что пациент рассматривается вне социального контекста. Тогда как во всем мире предполагают, что депрессия возникает из-за социальных условий, а не главным образом по биологическим причинам.

По мере повсеместного распространения западных взглядов и практик мы можем наблюдать, насколько это приносит пользу, а также есть ли от этого вред и насколько он ощутим. Очевидной выгодой стало распространение эффективных методов лечения за пределы культуры, в которой они появились. Однако в той степени, в какой концепция депрессии признает ее биологическим и индивидуальным недугом, это может привести к утрате внимания к взглядам на нее как на социально значимую болезнь.

Вопрос о новизне депрессии создает схожие трудности. Некоторые считают, что клиническая депрессия была с человечеством в течение всей его истории. Одна ассириолог[84], боровшаяся с собственной депрессией, находит свидетельства своей болезни в текстах Древней Месопотамии, которым не одна тысяча лет[85]. Возможно, отчаяние и вина, сгубившие ветхозаветного царя Саула, тоже были симптомами клинической депрессии[86]. Однако некоторые историки настаивают на том, что депрессия – новая категория заболеваний[87]. Аргумент о новизне заболевания порождает сомнения в ее подлинности. Но их не должно быть. Депрессия может быть новым и культурно-обусловленным явлением, но от этого она не перестает быть болезнью.