Описание мозговой активности и знание того, как именно она влияет на настроение – разные вещи[513]. Определить точные связи между химическими изменениями и настроением оказалось не так-то просто. К примеру, уровень моноаминоксидазы у больных депрессией не такой высокий, как у некоторых здоровых людей. Многие пациенты поначалу ухватились за идею «химического дисбаланса», но потом обнаружили, что она однобока и не учитывает важных аспектов их жизненного опыта[514].

Порой можно увидеть пренебрежение, с каким теперь воспринимается сама фраза «химический дисбаланс». Хотя пренебрежение – так себе подход к изучению истории. В медицинской науке оно оправданно лишь в случае псевдонаучных теорий с намеренно сфальсифицированными результатами, а вовсе не для логичных идей, не выдержавших проверку временем. Как бы там ни было, словосочетание «химический дисбаланс» точно так же, как модная до него крылатая фраза «гнев, обращенный внутрь», – стало символом сложной идеи.

Термин «химический дисбаланс» оказался привлекателен и для критиков медикаментозного лечения в психиатрии. Для тех, кто не принял биологическую психиатрию, разоблачение идеи «химического дисбаланса» стало неожиданным подарком судьбы. Если научные обоснования «химического дисбаланса» как причины депрессии слабоваты – разве это не означает краха всего обоснования медикаментозного лечения депрессии?

На самом деле нет, не означает. Именно поэтому важна последовательность. Врачи начали назначать антидепрессанты потому, что наблюдали, как те действуют на настроение, а не потому, что хорошо изучили механизм их действия. Исследования на тему того, почему и как именно препараты действуют на организм, последовали потом. Если лечение какого-то заболевания оказывается эффективным, имеет смысл вернуться к исследованию причины возникновения болезни. Но если установить причину не удается, или выдвинутая гипотеза оказывается неверной, это не отменяет того, что лекарство работает. Научный прогресс движется неравномерно и не может дать человечеству ответы на все существующие загадки. Если вы ждете, что может быть иначе, – добро пожаловать на путь разочарования.

Допустим, что антидепрессанты не работают, а миллионы людей тратят деньги на лекарства, которые не приносят пользы. Критики медикаментозного лечения депрессии провели свои исследования достоверности клинических испытаний антидепрессантов и обнаружили серьезные неточности. Большинство негативных результатов получено в отношении клинических испытаний СИОЗС.

Одна из проблем клинических испытаний – перекос в пользу позитивных результатов при их публикации[515]. Что еще хуже, фармацевтическая индустрия удерживала от публикации негативные результаты[516]. FDA допускает сокрытие негативных результатов одного исследования при условии, что оно сопровождается двумя положительными[517]. Требование, выдвигаемое к исследователям, заключается в том, чтобы доказать, что препарат результативнее плацебо, при котором улучшение состояния испытуемых происходит от ожидания эффекта от лечения, а не от него самого. Большая часть опубликованных результатов испытаний показывают, что действие антидепрессантов превосходит действие плацебо, но ненамного, а в некоторых случаях и не превосходит вовсе; имеются также случаи ухудшения самочувствия после применения плацебо[518]. Но наличие нетерапевтического эффекта от лекарств, то есть побочных действий, позволяет участникам исследования понять, плацебо им дали или нет. В таком случае, исследования уже нельзя назвать «слепыми». Эффекта плацебо не будет, если пациент знает, что ему дали пустышку; тогда как испытуемые, на ком тестируется реальный препарат, могут быть подвержены своего рода «дополнительному эффекту плацебо»[519].

Эффект плацебо для антидепрессантов (и других психотерапевтических средств) в последние годы также стал встречаться чаще. Никто в точности не знает, почему это произошло. Вероятно, поскольку информации об антидепрессантах становится все больше, растет и убежденность в том, что они действительно работают. Внимание к пациентам в рамках контрольной группы куда больше, чем к тем, кто принимает препарат, не участвуя в испытаниях, так что они могут ощущать преимущества и поддержку, исходящие от проводящих тестирование медиков[520]. Также возросла продолжительность испытаний, а при более длительном тестировании эффект плацебо сильнее[521]. Дэниэл Пайн, один из основных исследователей эффективности антидепрессантов, утверждает, что иногда тесты проводятся некорректным образом, и чем больше ошибок при выполнении испытания, тем выше ответ на плацебо[522].

Лечение препаратами всегда имеет цену – с экономической и психологической точек зрения. Зачем ее платить, если получаешь лишь эффект плацебо или его аналог? Если даже клинические испытания не могут показать, дает ли применение лекарств реальный результат, то как можно утверждать, что они действуют?[523]

Однако не лишне будет напомнить, что влияние на настроение трицикликов и ИМАО впервые было отмечено теми, кто вовсе не искал способа улучшить настроение, и принимались пациентами, не ожидавшими, что оно как-то изменится, так что в их случае эффект плацебо вовсе ни при чем. К тому же ни один психиатр не может предсказать, на какой антидепрессант и как именно отреагирует тот или иной пациент. Они пытаются разработать план лечения для каждого отдельно, однако во многом приходится идти вслепую и только экспериментальным путем выяснять, на какой препарат данный пациент будет реагировать лучше. Это называется индивидуальным дифференцированным подходом к выбору антидепрессанта. И здесь эффект плацебо с трудом может объяснить эффективность разных препаратов. Если ожидание, что лекарства сработают, заставляет их работать, то отчего в случае одного и того же пациента два средства работают по-разному? Эффект от индивидуального подхода как раз и может объяснить разрыв между ненадежностью результатов испытаний и опытом врачей и пациентов, свидетельствующих о том, что препараты работают[524].

Миллионы людей принимают антидепрессанты и ощущают от них значительное улучшение. Во всем мире практикующие врачи прописывают их пациентам и наблюдают процесс их выздоровления. Это еще один показатель эффективности. Клинические испытания существуют потому, что ежедневный опыт пациентов и врачей субъективен и может быть вызван эффектом плацебо. Такая проблема очень актуальна для болезни вроде депрессии, чье происхождение туманно, а причины эффективности антидепрессантов до конца не ясны. Хотя использование и оперирование данными исключительно клинических испытаний для установления эффективности лекарств также сопряжено с рисками. Могут ли препараты работать лучше, чем предполагают данные клинических испытаний? Центрам, выполняющим исследования, необходима поддерживающая среда, иначе они лишатся объекта исследований. Позитивная обстановка, вероятнее всего, и является причиной хороших результатов в группе, получающей плацебо. Улучшение состояния пациентов зачастую подсчитывается при помощи шкалы Гамильтона или аналогичным способом. По этой шкале одни симптомы при общем подсчете дают больше баллов, чем прочие, что может влиять на снижение скорости лечения. Существует и вероятность того, что многие участники недавних испытаний могли не отреагировать на конкретный препарат из-за того, что оказались резистентными к лечению. Средний показатель в клинических испытаниях может также затруднить понимание степени пользы, принесенной тем, кому препарат все-таки помог. К тому же допущенные ошибки при проведении клинических испытаний антидепрессантов могут быть совершенно различными[525].

Большая часть медицинской практики не подкреплена впечатляющими положительными результатами клинических испытаний. Опыт применения препаратов тоже важен[526]. Мало кто из тех, кто изучал вопрос всерьез, считает сколько-нибудь впечатляющими результаты клинических испытаний антидепрессантов. Делать вывод о том, что они бесполезны, когда огромное количество врачей и пациентов уверяют, что они работают, – большое заблуждение.

Другие критики антидепрессантов утверждают, что чрезмерно полагаться на таблетки, пусть даже они работают, – не лучшая замена изменениям в социальной сфере, с которых и надо начинать борьбу с депрессией, чтобы в принципе остановить ее распространение. Сделать общественный строй менее безжалостным, уменьшить неравенство, изолированность и степень неопределенности, – и случаев депрессии станет куда меньше. Но должны ли больные страдать дальше в ожидании перемен в обществе?

Мы можем предположить, что крупные фармацевтические компании ставят на первое место не наше здоровье, а свою прибыль, поэтому мы принимаем слишком много лекарств, – и это будет правдой, как и то, что медицинские препараты действительно помогают больным людям. Вам не обязательно любить фармацевтические компании, чтобы вакцинировать себя и своих детей. Но сравнивать вакцинацию и лечение депрессии не следует. Это абсолютно разные случаи, – данные, подтверждающие эффективность вакцин, очень весомы, и большинство препаратов разработаны против болезней, имеющих однозначное определение и известный физиологический базис. Тем не менее то, что препарат приносит прибыль фармацевтическим компаниям, вовсе не означает того, что он плох, не нужен и бесполезен для общества.

Критика антидепрессантов порой оказывается на грани того, чтобы стыдить страдающих депрессией, принимающих таблетки, – тех, кому и без того проблем хватает. Многие критики осторожны и чутки, но далеко не все. За несколько кликов в Сети можно найти страницы с большим количеством подписчиков (например, в Twitter[527]), чьи авторы открыто заявляют, что антидепрессанты – это «костыли», а то и яд. Часто подспудно подразумевая, что депрессия – не болезнь. Но мы же не советуем тем, кто подцепил инфекцию и лечится антибиотиками, смириться и терпеть боль, а не травить себя химией. Антибиотики помогают бороться с болезнью и облегчают страдания человека. Зовите меня старомодным, если хотите, но лично я приветствую облегчение страданий. Иногда антибиотики могут принести вред, а чрезмерное увлечение ими – также настоящая проблема. Не стоит принимать их, если ты здоров или если заболел чем-то, что не было вызвано бактериальными возбудителями. Точно так же мы должны остерегаться злоупотребления антидепрессантами. Не стоит забывать про широкий спектр побочных эффектов, а для многих людей психотерапия может быть лучшим вариантом. Но разным людям помогает разное.

Один из пациентов Питера Крамера сказал о жизни без антидепрессантов следующее: «Как будто тебя заставили жить в стране, где нет электричества. Не то чтобы люди никогда не жили в таких условиях, но в нашем мире – это серьезные лишения»[528]. Причем слово «мир» следует понимать буквально – весь мир.